우리나라의 의료 및 연금제도 개편 전후 상황

올해 7월 상하이에서 열린 '전국 도시근로자 기본의료보험제도 및 의료보건제도 개혁 업무 회의'에서 리란칭(Li Lanqing) 부총리는 '상대적으로 높은 수준의 의료 서비스를 상대적으로 저렴한 비용"으로 광범위한 대중의 기본 의료 서비스 요구를 충족시키는 전반적인 목표를 달성하기 위해 노력합니다. 이 전반적인 목표를 달성하는 방법에 대해 저는 수년 동안 탐구해 왔습니다. 오늘은 학술대회인 만큼 우리나라 의료보험 업무의 어려움과 원인, 대책에 대해 솔직하게 이야기해보겠습니다. 이 역시 제가 다년간 연구한 결과입니다. 만약 부적절한 점이 있다면 비판해 주시기 바랍니다. 지도자와 전문가로부터 수정하십시오.

1. 우리나라 의료보험의 어려움

해방 초기 공적의료 실시부터 나라에서 도입한 새로운 의료보험 정책까지, 우리나라 의료 보험은 주로 두 가지 주요 문제에 직면해 있습니다.

(1) 의료 보험 비용은 통제하기 어렵습니다. 관련자료에 따르면, 1953년부터 1995년까지 국가공공의료비는 106배 증가한 반면, 같은 기간 재정수입은 27배 증가하는데 그쳤으며, 같은 기간 국민노동보험 의료비는 20.8배 증가한 반면, 근로자소득은 8.6배 증가하는데 그쳤다. 같은 기간. 그 후 우리나라의 많은 곳에서 중증질병종합계획을 실시하였는데, 1996년에는 그 지출이 1993년의 5배가 넘었고, 1996년에만 1995년의 2배가 넘었다. 1995년에 시작된 “양강(兩江)”(예: 장시성 주장시, 장쑤성 전장시) 시범사업을 살펴보자. 주장시 직속행정기관의 실제 의료보험 지출은 전년 대비 각각 65%, 30% 증가했다. 전년도인 1996년과 1997년. 1995년에 비해 두 배 이상 늘었다. 1997년 시기업의료보험조정기금 누적 적자는 2,875만 위안에 이르렀고 1998년의 상황은 더욱 심각했다. "Two Jiangjiang"의 4년 의료 개혁 시범 프로그램 동안 Jiujiang ***은 3천만 위안 이상, Zhenjiang ***은 5천만 위안 이상 초과 지출되었습니다. 전국 40개 확장시범도시의 비용도 효과적으로 통제되지 않았다. 국무원(1998) 제44호 문서가 공포된 이후에도 의료보험 비용의 합리적이고 효과적인 통제는 여전히 의료보험 종사자들이 직면한 가장 큰 문제입니다. 걷잡을 수 없는 지출로 인해 많은 지역 재정과 기업이 막대한 부채 부담을 안고 있습니다.

(2) 의료보험의 수준과 질을 향상시키기는 어렵다. 구체적인 징후는 다음과 같다.

1. 공적 의료와 노동보험 의료 간의 의료보험 수준이 불균형하고 의료효과가 낮다. 일부 산업 및 단위(예: 은행 시스템)에서는 외래 진료, 입원 및 중병에 대한 실질 보상을 제공할 뿐만 아니라 재정적으로 어려운 일부 풀뿌리 행정 기관 및 기업에 의료 보험을 제공합니다. 한 달에 10위안 이상, 심지어 몇 위안이라도 비용은 일시불이며, 일시불이 완료된 후에는 환자가 개인적으로 부담하게 됩니다. 특히 중소기업의 일부 직원이 중병에 걸리면 기업이 높은 의료비를 감당하지 못해 많은 직원이 가족을 잃게 된다. 동시에, 공적 의료와 노동 보험 의료의 의학적 효과는 이상적이지 않습니다. 많은 병원에서는 더 많은 수익을 창출하기 위해 환자를 2~3회 외래 방문만 하면 됩니다. 환자가 공적(또는 노동보험) 의료를 받고 있는 경우 1개월만 입원하면 됩니다. 2개월간 입원할 수 없습니다.

2. 주장(Jiujiang) 국가 의료 개혁 시범에서 병원은 더 많은 의료 보험 자금을 확보하기 위해 일반적으로 약물의 과잉 처방과 과도한 검사를 실시했으며 이는 수준과 품질의 심각한 저하로 이어질 뿐만 아니라 이는 의료보험 재정의 심각한 과잉지출로 이어졌다. 의료보험 기금의 심각한 과잉 지출로 인해 의료보험 대리점이 병원에 장기간 의료보험료를 많이 지불하게 되었고 이로 인해 병원과 의료보험 대리점 간의 관계가 악화되었습니다. 의료보험기관의 감독과 검사를 거부하고 있으며, 병원의 과도한 약 처방과 과도한 검사 역시 병원의 의료보험료 체납을 더욱 심각하게 만들고 있으며, 이러한 악순환이 어느 정도 확산되면 일부 병원에서는 발생하게 됩니다. 일부 또는 전체 보험 유닛에 대해 일방적으로 보험을 중단해야 할 수도 있습니다. 단위와 직원은 규정에 따라 보험료를 지불했지만 의료 보험이 전혀 없습니다. 이러한 종류의 의료 보험의 수준과 품질은 자명합니다.

3. 국무원(98) 제44호 문서의 요구사항에 따라 도시 근로자를 위한 국가 기본 의료 보험 시스템 구축은 1999년 초에 시작되었으며 기본적으로 말까지 완료되어야 합니다. 1999년. 관련 정보에 따르면 이 작업은 매우 느리게 진행되고 있습니다. 올해 7월 상하이에서 열린 '기본의료보험제도와 도시근로자를 위한 의료보건제도 개혁에 관한 업무회의'에서 국무원은 도시근로자를 위한 의료보험제도의 기본 구축을 2019년 7월까지 연기해야 ​​했다. 올해 말. 그러나 오늘날까지도 여전히 어려움이 많습니다. 일부 지역 의료보험 부서는 그 이유를 다음과 같이 보고합니다. 첫째, 새로운 의료보험 정책 시행 후 직원들이 과도한 의료 부담을 받게 될 것을 우려하고 있으며, 많은 직원, 특히 노약자 및 가족 생활이 어려운 사람들이 있습니다. , 압도 될 것입니다. 새로운 규정에 따르면 직원은 의료비 중 가장 많은 금액을 지불해야 합니다. ① 개인 계정을 모두 사용한 후 외래 진료비 전액, ② 입원 공제액 내 모든 비용, 중병에 따른 입원비 공제액 한도지불(특수검진 및 특별처우, 치료를 위한 타기관 이송도 개인부담금 비중 증가) ④ 중병에 대한 한도액 초과 부분(보충보험을 감당할 수 없는 근로자는 본인 부담) 전액) ⑤ 기본의료보험 질병종류 범위를 벗어난 모든 비용 ⑥ 기본의료보험 약품, 진단 및 치료, 시설목록 이외의 모든 비용. 둘째, 새로운 의료보험 정책 시행 이후 병원 내 과도한 의약품 처방, 과도한 검사, 신분증 불일치 등의 비리를 통제할 수 있는 효과적이고 강력한 대책이 많지 않다는 점이다. , 의료보험의 질을 높일 수 있는지, 의료보험의 질을 억제할 수 있는지에 대한 확신이 부족합니다.

2. 의료보험의 어려움 원인 분석

(1) 의료보험비 통제가 어려운 이유는 크게 세 가지이다.

1. 병원은 남을 이용한다(의료보험과 환자의 돈을 헛되이 사용해서는 안 된다. 많이 쓸수록 병원의 수입은 더 커진다. 과거에는 병원이 환자나 정부, 기업의 돈을 이용해 공적 지원과 노동보험 의료를 제공했다. 의료보험제도 개혁이 시행된 후 '양강' 모델이든 국가가 내놓은 새로운 의료개혁 정책이든 병원은 환자와 의료보험 기관의 돈을 사용하고 병원 수입은 다음과 관련이 있다. 환자와 의료보험 기관의 비용은 많이 사용할수록 병원의 수입이 늘어납니다. 이는 필연적으로 다음과 같은 결과를 초래할 것입니다. 1. 더 많은 보너스와 약품 리베이트를 얻기 위해 의사는 적극적으로 약품을 무차별적으로 처방하고, 무차별적인 검사를 실시하며, 심지어 무차별적으로 입원시킵니다. 2. 약품 구매자는 더 많은 리베이트를 받기 위해 다음과 같은 약가를 선택합니다. 3. 병원의 이익을 위해 병원 관리자는 위에서 언급한 행위를 묵인하거나 묵인했습니다. 이것이 병원이 약을 과잉 처방하고, 과도한 검사를 실시하고, 무분별한 입원을 하고, 약가를 부풀리는 주된 원인이다.

2. 의사와 환자의 이해관계가 수렴되면서 의사와 환자의 유착이 발생해 의료보험 기금이 공동 잠식된다. '양강' 채널 모델이나 국가에서 도입한 새로운 부문 모델에 관계없이 많은 경우 환자와 병원의 관심은 일관됩니다. 예를 들어 환자가 소셜 풀링 기금을 사용하는 경우, 환자가 무료로 사용할 수 있는 경우, '환자'가 되면 친척이나 친구에게 약을 처방할 때, 심지어 개별 진료소나 약국에 약을 팔 때에도 환자와 의사 모두 더 많은 약, 좋은 약을 처방해주기를 희망한다. 이런 방식으로 병원은 더 많은 수익을 창출할 수 있고, 의사는 더 많은 보너스를 받을 수 있으며, 환자는 작은 손실을 누릴 수 있습니다(또는 손실 없이 혜택을 누릴 수도 있습니다). 이는 의료보험 자금 손실의 또 다른 중요한 이유입니다.

3. 몸이 아프면 아들에게 약을 먹이라고 강요하는 것은 불합리하고 효과가 없다. 병원이 임의로 청구하고 임의로 가격을 책정한 약품, 의사가 환자에게 고가이고 효과가 없는 약품을 처방하는 행위, 완전히 불필요한 검사를 실시하는 행위, 검사 결과를 사적으로 변조하여 입원비를 사취하는 행위 등 많은 문제에 대해 환자들은 무죄입니다. 일부 환자는 이를 인식하지 못하고, 일부 환자는 이를 받아들여야 합니다. 문제를 자세히 분석하지 않고 통제할 수 없는 비용의 원인을 단순히 환자 탓으로 돌릴 경우, 환자 본인부담금 비중이 무턱대고 늘어나고 직원들의 부담도 커지게 된다. 증가함에 따라 이러한 접근 방식은 의료 보험 비용을 통제하는 데 있어 불공평하고 비효율적입니다. 올해 8월 4일 '포커스'는 하얼빈 감염병 병원이 환자의 간 기능 검사 양식을 비밀리에 변경해 건강한 사람이 아무 이유 없이 38일 동안 감염병 병원에 입원하게 하고 입원비로 3900위안 이상을 썼다고 보도했다. 헛된. 그러한 현상이 있는 환자에게는 어떤 책임이 있습니까? 주장(九江)에서 국가 시범사업이 시작된 지 얼마 지나지 않아 5000위안 이내 환자 진료비의 개인부담 비율이 15%에서 20%로 늘어났다. 그러나 의료보험 비용은 계속해서 증가했습니다.

(2) 의료보험의 수준과 질을 향상시키기 어려운 이유는 크게 두 가지입니다.

1. 한편으로는 실제로는 보험에 가입한 환자 자신에게 지출되는 실효비용이 매우 제한적이며, 다른 한편으로는 심각한 의료불균형을 완화하기 위해 환자의 개인부담비율을 높여야 한다. 의료보험 기금의 수입과 지출

2. 현재 의료보험 운영 메커니즘에 심각한 결함이 있습니다. 다수의 의료보험(또는 공적, 노동보험 진료) 지정병원의 사업수입이 과도한 의약품 처방, 과잉검사 등 불법적인 사업수입에 일정 부분 의존하고 있기 때문이다. 병원은 생존과 발전을 위해 과도한 약 처방, 과도한 검사 등 부적절한 의료보험 관행을 방종하거나 용인할 수밖에 없다. 병원 내에서 약물 과잉 처방, 무분별한 검진 등 심각한 낭비 행위가 발생한다면 의료보험 수준과 질 향상은 절대 불가능하다. 현재의 의료보험 운영 메커니즘은 기본적으로 해당 병원에 대한 구속력이 없습니다.

3. 의료보험 애로사항에 대한 주요 대책(즉, '413' 의료보험 모델의 주요 접근방식)

그러면 의료보험 비용을 효과적으로 통제하기 위해서는 어떤 조치를 취할 수 있는가? 직원의 의료보험 수준과 질은 어떻습니까? 크게 세 가지 대책이 있습니다.

1. 병원의 의료보험비와 의료보험 책임을 이행합니다. 일시금을 시행하려면 병원에 대한 4가지 확실성을 구현해야 합니다. 첫째, 치료할 병원을 결정합니다. 직원이 자발적으로 만족하는 병원(또는 병원군)을 지정병원으로 선택하여 진료를 받게 되며, 병원의 여건이 제한될 경우 해당 병원의 동의를 받아 환자를 이송할 수 있으며, 비용은 지정병원에서 정산합니다. 병원. 둘째, 의료보험료 기준을 정한다. 전년도 시내에서 발생한 실제 의료비를 참고하여 불합리한 요소를 차감하고 수입을 기준으로 지출을 결정하는 원칙에 따라 청년, 노년, 은퇴, 퇴직 등 계층별로 의료보험비 패키지 기준을 다르게 적용 병원의 실제 지정 환자수는 정기적으로 배정되고, 잉여금은 병원에 돌아가며, 초과 지출은 병원 자체가 부담하게 됩니다. 셋째, 의료보험의 수준과 질을 결정한다. 의료보험취급기관은 각 지정병원과 의료보험계약을 체결해야 하며, 해당 계약에는 각 지정병원의 의료보험 범위, 품질 요구사항, 상벌금을 명시해야 합니다. 넷째, 병원의 인원수를 결정한다. 지정병원의 위험저항 능력을 보장하기 위해 지정병원의 피보험자 수가 일정 규모에 도달해야 하며, 일정 규모에 도달하지 못한 경우 해당 연도의 지정병원 자격이 취소됩니다. . 이 법안의 주요 목적은 의료보험 비용 총액을 통제하는 것입니다.

2. 직원이 현 병원의 의료보험 질에 만족하지 못할 경우, 정해진 기간 이후에는 자유롭게 퇴사하고 다른 병원을 선택할 수 있으며, 어떤 단위나 개인도 어떠한 이유로든 간섭할 수 없습니다. 운영의 편의를 위해 지정병원 재선정 간격은 반년 이상으로 한다. 일시금 시행 첫해에는 의료보험부서가 단위 전체를 대상으로 인근 지정병원을 지정할 수 있으며, 반년 이후에는 점차 완화돼 직원 개인이 자유롭게 지정병원을 선택할 수 있다.

이번 조치는 직원의 자유로운 선택을 통해 병원 간 경쟁을 촉진해 직원 의료보험 수준과 질을 향상시키겠다는 취지다.

3. 직원은 의사 진료 시 특정 방식으로 개별적으로 비용을 지불해야 합니다. 구체적인 접근방식은 '량장' 모델의 '3단계 자가부담'을 유지하는 것일 수 있다(즉, 개인지불금은 5,000위안 미만, 0.5~10,000위안, 초과의 3단계에 걸쳐 서로 다른 비율로 누적된다). 10,000위안), 실제 운영에서는 반드시 그렇지 않을 수도 있으며, 3개 구간으로 나누기보다는 당시의 구체적인 현지 여건에 따라 결정할 수 있다. 그러나 한 가지 분명한 것은 노년의 적군 군인이나 퇴역 군인 등 특수 집단을 제외하고는 병원과 계약을 맺은 후에는 무료 진료가 절대 허용되지 않는다는 것입니다. 근무, 퇴직, 퇴직으로 인한 퇴직 퇴직 근로자의 의료보험비가 현직 근로자의 몇 배, 수십 배에 달하는 것은 비정상적이어서 개인지불의 중요성을 충분히 보여줍니다. 이 조항은 피보험 환자가 병원에 ​​과도한 요구를 하는 것을 제한함으로써 의사와 환자 사이의 모순을 완화하고, 병원 경영의 어려움을 줄이고, 새로운 낭비와 의료 자원의 손실을 방지하기 위한 것입니다.

위 3가지 항목은 '4대 확실성, 1무상, 3단계 자기부담'(이하 '413') 의료보험 모델로 요약할 수 있다. 국무원의 (98) No. 44 문서에 부합하기 위해 "413" 의료 보험 모델(예: "413" 의료 보험 비용 및 품질 이중 통제법)의 메커니즘을 사용하여 입원을 통제할 수 있습니다. 먼저 잘 운영되면 의료보험당국의 동의를 얻어 외래 진료까지 확대해 노약자, 특히 도움이 필요한 환자들의 큰 외래 진료 부담을 덜어줄 예정이다.