도시 및 농촌 주민을 위한 중병보험 시범사업

기자는 국무원 의료개혁실로부터 국민건강가족계획위원회가 '중병보험 촉진촉진에 관한 국무원 의료개혁실 통지서'를 발행했다는 사실을 알게 됐다. 통지문에는 도시 및 농촌 주민을 위한 중병 보험 시범 사업을 아직 시작하지 않은 성에서는 이를 실시해야 한다고 명시되어 있습니다. 시범 사업은 2014년 6월 말 이전에 시작될 예정입니다.

국가보건가족계획위원회는 시범사업을 시작한 지방이 모든 관련 업무를 잘 수행하고, 성실하게 시행을 조직하고, 시범사업에 존재하는 문제를 신속하게 연구 및 해결하며, 점진적으로 시행을 확대해야 한다고 제안했다. 경험을 요약하여 아직 파일럿 프로젝트를 시작하지 않은 지역은 2014년 6월 말 이전에 파일럿 작업을 시작해야 합니다.

시범 프로젝트는 의료 개혁실이 주도하고 개발 및 개혁, 재정, 사회 보장, 민사, 건강 및 가족 계획, 보험 감독 및 기타 부서가 참여하는 조정 및 홍보 업무 메커니즘을 구축하고 개선할 것입니다. 이 통지문에 따르면 아직 중병보험 실시 계획을 수립하지 않은 성에서는 2014년 5월 말까지 관련 문서를 발급하고 이를 국무원 의료개혁판공실 및 관련 주관 기관에 제출해 접수해야 한다.

이 공지는 모든 지역이 불합리한 의료 관행과 비용을 통제하도록 요구하고 있습니다. 상업보험기관에 대한 감독을 강화하고, 일일 불시점검을 통해 서비스 품질과 수준을 향상시키고, 편리한 민원접수 경로 등을 마련하고, 정보유출과 남용을 방지하며, 법규 위반행위에 대한 신속한 처리를 촉구한다.

이 공지는 또한 상업 보험 기관이 전국 네트워크를 활용하여 피보험자에게 "원스톱" 즉석 결제, 현장 결제 및 기타 서비스를 제공하여 대중이 심각한 질병에 걸릴 수 있도록 권장합니다. 보험 보상을 편리하고 적시에 제공합니다. 중병보험 정보보고 체계를 구축하고 중병보험 재정기준, 치료수준, 연간수입, 지출 등을 공개하고 사회적 감독을 받아야 한다.

2013년 말 현재 23개 성에서 중병보험 실시계획을 도입하고 120개 시범도시를 선정한 것으로 파악된다. (1) 상업 보험 기관에서 중병 보험에 가입합니다. 지방 정부의 보건, 인적 자원 및 사회 보장, 재정, 개발 및 개혁 부서는 자금 조달, 상환 범위, 최소 보상 비율, 치료 및 정착 관리 등 중병 보험에 대한 기본 정책 요구 사항을 수립하고 상업 보험 기관을 선택하여 다음을 수행합니다. 정부입찰을 통해 중병보험에 가입합니다. 입찰에는 주로 구체적인 보상 비율, 손익 비율, 장비 및 관리 능력 등이 포함됩니다. 기본 접근 조건을 충족하는 상업 보험 기관은 입찰에 자발적으로 참여하며 낙찰 후 보험 계약 형태로 중대 질병 보험에 가입하고 운영 위험을 부담하며 손익을 책임집니다. 상업 보험 기관이 제공하는 중대 질병 보험의 보험료 수입은 현행 규정에 따라 사업세가 면제됩니다. 이미 도시와 농촌 주민을 위한 중대 질병 보호와 보충 보험을 실시한 지역에서는 점차적으로 메커니즘을 개선하고 연결해야 합니다.

(2) 중대 질병 보험 입찰 및 계약 관리를 표준화합니다. 모든 지역은 개방성, 공정성, 공평성, 선의의 원칙을 준수하고 입찰 메커니즘을 구축 및 개선하며 입찰 절차를 표준화해야 합니다. 상업보험기관은 법에 따라 입찰해야 합니다. 입찰자는 낙찰된 상업 보험 기관과 보험 계약을 체결하여 쌍방의 책임, 권리 및 의무를 명확히 해야 합니다. 협력 기간은 원칙적으로 3년 이상입니다. 수입과 지출의 균형, 원금 유지 및 소 이익 실현 원칙을 준수하고, 상업 보험 기관의 수익성을 합리적으로 통제하며, 피보험자(파트너)의 보호 수준과 만족도에 중점을 둔 평가 방법을 확립해야 합니다. 중대 질병 보험의 장기적이고 안정적인 운영을 촉진하고 피보험자의 실제 혜택 수준을 효과적으로 보호하기 위해 초과 잔액 및 정책 손실에 대한 계약에 상응하는 동적 조정 메커니즘을 설정할 수 있습니다. 모든 지방자치단체는 계속해서 계약 내용을 개선하고 주 전체(지구 및 지방자치단체)에 걸쳐 통일된 계약 템플릿의 구성을 모색해야 합니다. 계약 위반 또는 기타 피보험자(파트너)의 권리와 이익에 대한 심각한 손해로 인해 계약 당사자 쌍방은 사전에 협력을 종료하거나 종료할 수 있으며 법률에 따라 책임을 져야 합니다.

(3) 상업 보험 기관에 대한 기본 접근 조건을 엄격하게 적용합니다. 중대 질병 보험을 취급하는 상업 보험 기관은 다음과 같은 기본 조건을 충족해야 합니다. 중국 보험 감독 관리 위원회가 규정한 건강 보험 운영에 필요한 조건을 충족하고 5년 이상 중국에서 전문 건강 보험 사업을 운영하고 시장 평판이 양호해야 합니다. 완전한 서비스 네트워크와 의료 등 전문적인 배경을 갖춘 정규 직원을 갖춘 강력한 전문 의료 보험 기관 본사는 지점과 지역 중대 질병 보험 사업에 참여하기로 합의하고 비즈니스, 금융, 정보 기술 및 기타 지원을 제공합니다. ; 중대 질병 보험 사업에 대한 별도 회계 처리가 가능합니다.

(4) 중대 질병 보험 관리 서비스의 능력과 수준을 지속적으로 개선합니다. 기금 관리를 표준화하고 상업 보험 기관이 중병 보험을 수행하여 얻은 보험료를 별도로 회계 처리하여 자금의 안전과 지급 능력을 보장해야 합니다. 도시주민의료보험과 신농촌협동의료서비스와의 연계를 강화하고 '원스톱' 즉시결제서비스를 제공하여 대중이 편리하고 적시에 중병보험 혜택을 누릴 수 있도록 보장합니다. 도시 주민 의료 보험 및 신농촌 협동 의료 기관의 승인을 받아 도시 주민 의료 보험 및 신 농촌 협동 의료 정보 시스템을 통해 필요한 정보 교환 및 데이터 공유를 수행하여 서비스 프로세스를 개선하고 환급을 단순화할 수 있습니다. 절차. 전국 상업 보험 기관 네트워크의 장점을 활용하여 피보험자에게 원격 결제 및 기타 서비스를 제공합니다. 기본의료보험과 협력하여 지불방식 개혁을 촉진하고, 의료 행위를 표준화하며, 진단 및 치료 기준과 임상 경로에 따라 의료비를 통제합니다.

상업 보험 기관은 규정에 따라 효과적으로 관리를 강화하고 위험을 통제하며 관리 비용을 절감하고 서비스 효율성을 향상하며 결제 속도를 높이고 의료비를 적시에 합리적인 방식으로 의료 기관에 지불해야 합니다. 상업 보험 기관은 중대 질병 보험 사업을 기반으로 다양한 건강 보험 상품을 제공하는 것이 좋습니다. (1) 상업 보험 기관이 수행하는 중대 질병 보험에 대한 감독을 강화합니다. 모든 관련 부서는 각자의 책임을 맡고 서로 협력하여 피보험자(파트너)의 권익을 효과적으로 보호해야 합니다.

보건인적자원사회보장부는 새로운 농촌협동의료보험과 도시주민의료보험 당국 및 입찰자로서 일일 불시점검을 통해 감독과 검사를 실시하고 민원 접수 채널과 기타 방법을 마련하며 상업보험기관에 다음 사항을 촉구한다. 계약 요건에 따라 서비스 품질 및 수준을 향상시킵니다. 피보험자(제휴사)의 정보 보안을 유지하고 정보 유출 및 남용을 방지하며 법률 및 규정 위반을 적시에 처리합니다. 보험 감독 관리 기관은 전문 자격 심사, 서비스 품질 및 일상 업무 감독을 실시하고 지불 능력 및 시장 행위 감독을 강화하며 상업 보험 기관의 위반 및 불공정 경쟁에 대한 조사 및 처벌을 강화해야 합니다. 재정부서는 상업보험기관으로부터 중병보험을 구입하기 위해 기본의료보험자금을 사용하는 데 상응하는 재정지출과 회계방법을 명확히 하고 자금관리를 강화해야 한다. 감사부서는 규정에 따라 엄격한 감사를 실시하고 있습니다.

(2) 의료기관 및 의료비에 대한 통제를 강화합니다. 관련 부서와 기관은 다양한 방법을 통해 감독과 관리를 강화하고, 불합리한 의료 행위와 비용을 예방 및 통제하며, 의료 서비스의 질을 보장해야 합니다. 보건부는 의료 기관, 의료 서비스 행위 및 품질에 대한 감독을 강화해야 합니다. 상업보험기관은 의료보험기제의 역할을 충분히 발휘하고 보건인적자원, 사회보장 부문과 긴밀히 협력하며 관련 의료서비스와 의료비에 대한 감시를 강화해야 합니다.

(3) 정보 공개 및 다자간 사회 참여를 위한 규제 시스템을 구축합니다. 상업 보험 기관과 체결한 협약 상황, 재정 기준, 치료 수준, 지불 절차, 정산 효율성, 중대 질병 보험의 연간 수입 및 지출 상황이 대중에게 공개되고 사회적 감독이 허용됩니다. (1) 리더십을 강화하고 성실하게 조직하고 실행한다. 모든 지역에서는 중병 보험 개발의 중요성을 완전히 이해하고, 신중하게 계획하고, 신중하게 배치하고, 먼저 시범적으로 적용한 후 점차적으로 시행해야 합니다. 중병보험 시범사업을 시작한 주에서는 적시에 경험을 요약하고 시행 범위를 점차 확대해야 합니다. 아직 시범사업을 시작하지 않은 지방에서는 시범사업을 실시할 여러 도시(현)를 선택하거나 지방 전체를 선택할 수 있다. 모든 지역에서는 실제로 정책을 지속적으로 개선해야 합니다. 각 도(자치구, 시) 의료개혁 영도소조는 도에서 제정한 실시계획을 국무원 의료개혁 영도소조 사무실, 위생부, 재정부, 보건복지부 등에 제출해야 한다. 인적 자원 및 사회 보장 부서 및 중국 보험 규제위원회에 제출하십시오.

(2) 꾸준히 진행하고 장점을 찾고 단점을 피하는 데 주의를 기울이십시오. 모든 지역에서는 중대 질병 보험의 안정성과 지속 가능성을 충분히 고려하고 단계적으로 발전시키며 중대 질병 보험의 범위, 보호 수준, 자금 관리, 입찰 메커니즘 및 운영 사양을 탐색하는 데 중점을 두어야 합니다. 경험을 요약하고 적시에 연구하여 발견된 문제를 해결하며 평가를 강화하고 매년 중대 질병 보험의 진행 상황과 운영을 요약하는 데 주의를 기울이십시오. 성(자치 및 시) 의료개혁 영도그룹은 국무원 의료개혁 영도그룹 사무국, 위생부, 재정부, 인적자원사회보장부, 중국보험감독관리위원회, 그리고 민정부.

(3) 전반적인 조정 및 부서 간 협력 강화. 중병보험을 실시하려면 여러 부서와 여러 시스템이 연계되어야 한다. 각 지자체에서는 의료개혁 주도그룹의 령도하에 발전개혁(의료개혁 선도그룹사무실), 보건, 인력, 사회보장 부문으로 구성된 부서를 설치해야 한다. 재정, 보험 감독, 민사 및 기타 부서 중대 질병 보험 업무를 위한 조정 및 홍보 메커니즘. 중앙정부 관련 부서는 도시와 농촌 주민의 중병보험에 대한 지도와 조정을 강화했다. 보건, 인적자원 및 사회보장, 금융, 보험 감독 등 부서는 책임 분담에 따라 조치를 실행하고 지원 조치를 구체화하며 소통과 협력을 강화하여 시너지를 창출해야 합니다. 지방 의료 개혁 영도 그룹 사무실은 전반적인 조정과 봉사의 역할을 수행해야 하며 추적 분석, 모니터링 및 평가에서 좋은 역할을 수행해야 합니다.

(4) 홍보에 주의를 기울이고 여론을 유도합니다. 중대질병보험 정책에 대한 홍보와 해석을 강화하고, 여론을 면밀히 추적, 분석하여, 사회 전체의 보험책임의식을 제고하여 이 정책이 국민의 마음속에 깊이 뿌리내리고, 일반 국민과 사회 각계각층의 이해와 지지를 얻고, 중병보험 환경 시행을 위한 좋은 사회 환경을 조성합니다. 2012년 8월, 6개 부처와 위원회는 "도시 및 농촌 주민을 위한 중병 보험 실시에 관한 지침 의견"을 발표하여 모든 지역이 상업 보험 기관을 통해 중병 보험 사업을 인수하도록 요구했습니다. 현재까지 전국 13개 보험사가 중대질병 보험사업을 시작했다. 그 중 대형 보험회사는 더욱 활발합니다. 예를 들어, China Life는 칭하이, 산둥 및 기타 성 및 도시에서 70개 이상의 중병 보험 프로젝트를 인수하고 있으며, China Life Insurance는 광둥, 장쑤성 및 기타 지역에서 80개 이상의 중대 질병 보험 프로젝트를 인수하고 있습니다. 지방과 도시.

2012년 11월 29일, 푸젠성 정부 사무처는 성 개발개혁위원회와 푸젠성 개발개혁위원회가 공동으로 작성한 '도시 및 농촌 주민을 위한 중병 보험 추가 개선에 관한 시행 의견'을 전달했습니다. 2013년 1월 1일부터 도시와 농촌 주민에 대한 중병보험을 전면 실시하기로 하여 종보호, 빈곤집단 보호, 기금모금, 사업방식 등 7가지 측면을 명확히 하였다.

'시행의견'에서는 중대질병보험의 보호대상이 도시주민 전체 의료보험과 신농어촌의료보험(공동)인임을 분명히 하고 있다. 현행 의료보험 규정에 따라 피보험자(통합)의 입원비를 지급하고, 개인의 연간 누적 준수 의료비가 공제액에 도달하면 중대질병 의료보험에 포함되며 실질 지급비율은 진료비를 기준으로 50% 이상으로 하며, 지급비율은 고액과 저가로 구분하며, 원칙적으로 진료비가 높을수록 지급한도액은 높아집니다. 기본의료보험은 20만 위안 이상이다.

복건성 중병보험 재정기준은 원칙적으로 해당 연도 지역 도시 및 농촌 주민 의료보험 재정기준의 5%를 기준으로 하며 중병보험료를 추가로 징수하지 않는다. 피보험자에게 청구됩니다. 여건이 허락하는 경우 실제 상황에 따라 자금 조달 기준을 높일 수 있습니다.

'시행의견'에서도 요독증, 소아백혈병 등 20개 특정질환에 대해서는 '기초의료'를 기준으로 특정 질환과 취약계층에 대한 보호 수준을 더욱 높일 것을 제안했다. 보험+중병보험+의료지원' 방식에 따라 민원지원 대상자의 실제 의료비 지급 비율은 90% 이상이어야 합니다.

이 밖에도 복건성 적십자회가 신농촌협동의료제도, 도시의료보험, 상업보험, 민사부조 등을 상환·배상한 후 의료비가 부담되는 심각한 질병이 있다. 여전히 부담이 너무 크고, 경제가 어려워 지속적인 치료를 받는 것도 불가능합니다. 2013년에는 우리나라 농촌 의료 안보의 초점이 심각한 질병으로 옮겨갈 것입니다. 중증질환 보장 범위에는 폐암, 위암 등 20개 질환이 모두 포함되며, 중증질환 환자의 입원비 실제 지급률은 70% 이상, 최대 90%까지 가능하다.

중대질병 보호에 포함된 20개 질병: 소아백혈병, 선천성심장병, 말기신장질환, 유방암, 자궁경부암, 중증정신질환, 약제내성결핵, 에이즈 기회감염, 혈우병, 만성 과립구백혈병, 구순구개열, 폐암, 식도암, 위암, 제1형 당뇨병, 갑상선항진증, 급성심근경색, 뇌경색, 대장암, 직장암. 인적자원사회보장부는 2013년 10월 25일 오전 10시 기자회견을 열고 2013년 3분기 인사 및 사회보장 업무 성과를 소개했다. 인적자원사회보장부 대변인 Yin Chengji는 인적자원사회보장부가 도시 및 농촌 주민을 위한 중병보험 시범 프로그램을 적극적으로 추진했다고 밝혔습니다. 120개의 시범 도시가 확인되었습니다.