의료보험 외래환자 조정이란 무엇을 의미하나요?

외래 환자 조정은 의료 보험 혜택의 한 형태입니다. 간단히 말하면, 피보험자의 외래진료비는 지급범위에 포함되며, 기본의료보험조정기금은 규정에 따라 비용의 일부를 지급한다.

현재 우리나라 기본의료보험의 외래조정은 피보험 대상에 따라 구분되며, 크게 주민의료보험의 외래조정과 근로자의료보험의 외래조정으로 나누어진다. 직원 외래 진료비는 직원기본의료보험에 가입한 직원이 지정된 의료기관의 외래 진료소에서 발생한 진료비를 외래 진료비로 일정 비율을 지원받는 의료보험 혜택을 말합니다. 규정을 충족합니다. 상주외래조정제도란 일차의료기관 내 주민의료보험 가입자가 규정에 부합하는 일반 외래진료비를 지급하는 제도를 말한다.

현재 외래 조정 방법은 다음과 같은 세 가지 유형으로 나눌 수 있습니다.

1. 외래 중증 및 만성 질환, 즉 소수의 환자에 대한 조정 외래질환은 조정기금에 포함되어 지급됩니다. 일반적으로 주요 외래질환은 그 범위가 상대적으로 적습니다. > 2. 고액 외래환자 비용 조정은 비용 구분에 따라 더 높은 기준액을 초과하는 경우 1차적으로 환급받을 수 있습니다.

3. 외래 진료 조정 일반 외래 진료 조정도 비용에 따라 구분되지만 주민 의료 보험은 일반적으로 이 방식을 채택합니다.

일반적으로 외래통합기금 지급에는 기한이 정해져 있는데, 이는 일반 외래통합기금 계좌의 잔액이 정산되는 것으로 이해될 수 있다. 예를 들어, 광저우 근로자 의료보험 외래환자 공동기금의 최대 한도는 300위안/인/월이고, 도시 및 농촌 거주자 의료보험 외래환자 공동기금의 최대 한도는 600위안/인/년입니다. 외래 환자 통합 기금 한도는 지역 및 의료 보험 범주에 따라 다릅니다. 구체적인 내용은 지역 의료 보험 부서의 발표에 따릅니다.

일반 외래환자 풀링 기금이 충족해야 할 조건은 다음과 같습니다:

1. 피보험자는 지정된 의료기관에서 진료를 받아야 합니다.

2 . 의료 서비스 시설 범위 내에서 현지 기본 요구 사항을 충족해야 합니다. 의료 보험 약품 목록, 진단 및 치료 품목, 외래 품목을 충족해야 합니다.

일반 외래환자 풀링 자금은 개인 재산이 아니며 위 두 가지 조건을 충족하는 경우에만 사용할 수 있습니다.

법적 근거:

"도시 주민을 위한 기본 의료 보험의 외래 조정 수행에 대한 의견 안내"

1. 도시 거주자를 위한 기본의료보험은 기본의료보험 정책 규정을 준수하는 기초 위에서 외래 의료 서비스의 특성과 도시 거주자의 기본적인 외래 의료 보호에 대한 시급한 요구를 충분히 고려하고 보장 범위를 더욱 향상시켜야 합니다. , 기본의료보험의 자금조달, 지급 및 기타 정책은 물론 진료, 비용 정산, 사업 등 전반적인 경제계획을 통해 피보험자의 외래진료비 처리 및 합리적 공유 등 관리조치를 취하겠습니다.

2. 외래 진료 조정 시 다음 원칙을 준수해야 합니다. 기본 보장을 기반으로 낮은 수준에서 시작하여 점차적으로 대중의 외래 의료비 부담을 줄여야 합니다. , 자금의 조정된 사용을 통해 자금 보장을 개선합니다. 역량은 주로 지역사회 보건 서비스 센터(역) 및 기타 풀뿌리 의료 및 보건 기관에 의존하여 사람들의 의료 치료를 촉진하고 의료 비용을 절감합니다.

3. 도시주민기본의료보험기금 지급능력을 기준으로, 피보험자의 주요질병에 대한 입원 및 외래진료비 보장에 중점을 두고, 경미한 외래진료비 지원 질병은 점차적으로 기금 지급 범위에 포함됩니다. 도시주민 기본의료보험기금은 수입과 지출의 균형 원칙을 준수해야 하며 외래환자 조정에 필요한 비용은 도시주민 기본의료보험기금에 포함되고 별도로 기록되어야 한다.