이빈시 직원 의료 보험 환급 정책

최근 시청 사무실은' 이빈시 직원 기본의료보험 외래 경제보장제도 시행 방법' (이하' 방법') 을 발행했다. 지금 관련 내용을 아래와 같이 해석하겠습니다.

첫째, "방법" 이 공포 한 배경과 근거

직원 의료 보험은 1998 에서 설립되어 사회 조정과 개인 계좌를 결합한 보장 모델을 실시한다. 조정 기금은 입원 및 외래 만성병 및 특수 질병 비용을 보장하고, 개인 계좌는 외래 클리닉의 흔한 질병 및 약품 비용을 보장한다. 개인계좌는 공공노동보험 의료제도를 사회의료보험제도로 전환하는 데 적극적인 역할을 했다. 사회경제의 발전, 사람들의 건강의식 향상, 의료행위의 변화, 질병스펙트럼의 변화, 고령화 사회의 도래와 함께 개인계좌는 경제의 새로운 정상 하에서 사회 발전의 수요에 적응할 수 없게 되면서 한계가 점차 두드러지고 있다. 주요 문제는 보장 기능이 부족하고, 경제가 부족하며, 부담 감소 효과가 뚜렷하지 않다는 것이다.

국가 및 지방 수준에서, "국무원 사무청은 직원 기본 의료 보험 외래 경제 보장 메커니즘을 확립하는 것에 대한 지도 의견" (국발 [202 1] 14 호), "쓰촨 성," 직원 기본 의료 보험 외래 경제 보장 제도 시행 방법 수립 "(가와오)

둘째, "방법" 공포의 중요성

직원 의료 보험 외래 경제 보장 메커니즘을 확립하고 개선하는 것은 국가와 성의 의료 보장 제도 개혁을 심화시키는 명확한 임무 배치이다. 이 개혁은 의료 보험 기금의 위험 보장 기능을 강화하고, 사회 보험 공조의 원천으로 돌아가 가정과 사회의 협동보장을 촉진하고, 의료 보험 기금의 전략적 구매 역할을 충분히 발휘하고, 기층 의료 자원 배치를 최적화하고, 기층 의료 서비스 능력을 향상시키고, 군중을 기층에서 의료를 하도록 유도하고, 3 원 연계를 촉진하는 데 도움이 된다. 국가 및 지방의 관련 요구 사항에 따라' 방법' 의 도입은 제도의 형평성과 지속 가능성을 촉진하는 데 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

셋째, 의료 보험 외래 환자 * * * 경제 보장 메커니즘의 의미

"* * * 경제" 는 "대수의 법칙" 이라고도 불리는데, 모두의 돈을 모아 위험사건 (질병) 을 가진 사람에게 주는 것을 의미한다. * * * 직원 의료 클리닉 보장 메커니즘과 동일합니다. 간단히 말해서, 전직 직원 의료 보험 가입자의 외래 비용은 주로' 개인 계좌' 를 통해 보장되었으며, 현재는 개인 계좌를 기초로' 개인 계좌' 를 통해 보장될 수 있다. * * * 직원 외래 경제 보장에는 주로 직원 일반 외래 의료 보험 (이하 직원 통합 의료 보험), 직원' 양병' 외래 약물 보장, 특수 외래 질병 보장 등이 포함된다.

넷째, 직원 의료 보험 개인 계좌 개혁의 의의

첫째, 과거 보험 가입자가 외래 클리닉에서 발생한 의료비는 개인 계좌나 현금으로만 지불할 수 있고, 통일적으로 상환할 수 없고, 의료보장이 부족하다는 것이다. 둘째, 개인 계좌 누적 잔액이 크다. 거시적인 수치로 볼 때, 직원 의료 보험 개인 계좌 자금의 누적액은 해마다 증가하고, 개인 계좌는 대량의 자금이 유휴 상태이며, 환자 의료비의 전반적인 경제보장에 사용할 수 없다. 셋째, 외래 클리닉을 설립하는 것은 직접적인 자금원이 없으므로 의료보험 요율을 높여 해결해서는 안 된다.

따라서 주정부는 국가의 지도 의견에 따라 개인 계좌 통합 방식 개혁, 포함 한도 감소, 개인 계좌 감소된 자금 전부를 통일기금 관리에 포함시켜 외래 진료 조정 제도 운영을 보장할 것을 분명히 요구하고 있다.

다섯째, 개혁 이후 직원 의료 보험의 개인 계좌 변화

첫째, 개인 계좌의 계발 방식이 달라졌다. 재직 근로자 (유연한 취업자 포함) 개인 계좌는 본인의 보험 분담금 기준의 2% 에 따라 부과되며, 기관이 납부한 기본 의료보험료는 모두 조정 기금에 포함됩니다. 퇴직자 개인계좌는 조정기금이 정액으로 지급하며, 지불액은 2022 년 시 기초연금 평균수준의 2.8% 이다. 개인 시공협력관은 개인 계좌를 만들지 않는다. 조정 기금과 개인 계좌 구조를 조정한 후 개인 계좌에 적립된 금액이 줄어들었고, 늘어난 조정 기금은 주로 외래경제보장에 쓰이며, 보험 인원의 외래배상 대우를 높이는 데 쓰인다.

예를 들어, 재직 근로자의 분담금 기준은 8 만원/연도이고, 새로운 정책이 시행된 후 개인계좌로 전입된 금액은 80000×2% = 1600 원/년 (1333.3 원/월) 입니다. 만약 2022 년 우리 시의 평균 연금이 46500 원/년이라면, 새로운 정책이 시행된 후 퇴직자 개인계좌 금액은 46500×2.8% = 1302 원/년 (1008.5 원/월

둘째, 개인 계좌의 범위가 바뀌었다. 개혁 이후 개인 계좌의 사용 범위가 더욱 넓어지면서 개인 계좌가 가족 구성원들에게 혜택을 주었다. "방법" 에 제시된 개인 계좌 사용 범위는 "주로 지정된 의료기관 정책 범위 내에서 보험 가입자의 자체 지불 비용을 지불하는 데 쓰인다" 는 것이다. 보험 가입자와 배우자, 부모, 자녀가 지정 의료기관에서 발생하는 의료비, 개인이 지정 소매약국에서 의약품, 의료기기, 의료소모품을 구매하는 비용, 정부가 실시하는 도심 주민기본의료보험, 보충의료보험, 중병보험, 장기간호보험 등 의료보장과 관련된 개인분담금을 지불하는 데 사용할 수 있다. 개인 계좌는 기본 의료보험이 적용되지 않는 공중위생비, 스포츠 헬스, 보건소비, 건강검진 등에 사용해서는 안 된다. "

여섯째, 의료보험 클리닉의 전반적인 보장 대우를 받는 조건.

직원 의료 보험에 가입하고 대우 기간을 즐기는 사람은 규정에 따라 직원 의료 클리닉의 전반적인 보장 대우를 받을 수 있다.

7, 직원 의료 보험 외래 환자 조정 환급 범위 및 표준.

임보직자가 지정 의료기관에서 발생하는 일반 외래 비용은 기본 의료보험 카탈로그 내 외래 진료약, 검사, 진단에 부합하는 의료비용이 직원 의료보험 외래 종합기금 환급 범위에 포함된다.

8. 직원 의료보험 클리닉이 지불선의 의미와 금액을 총괄하다.

지불 기준은 보험 가입자가 지정 의료기관에서 실제로 발생하는 정책 범위 내의 의료비를 가리킨다. 메디케어 펀드는 일부분을 먼저 부담한 뒤 규정된 비율에 따라 지불하고, 개인이 먼저 지불한 의료비 금액은 메디케어 펀드가 보험인 의료비의 출발선을 지급하고, 출발선 이하의 의료비는 개인이 부담한다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강관리명언) "방법" 에 따르면 직원 의료 클리닉 의료비 지불선 재직 근로자는 200 원, 퇴직자는 150 원입니다. 한 자연연도 동안 재직 근로자는 정책 범위 내에서 200 위안을 초과하여, 퇴직자는 150 원을 넘으면 비례적으로 상환할 수 있다. 공제액은 자연년도에 한 번만 지불하고, 매번 진찰을 받을 때마다 공제액을 중복 계산하지 않는다.

9. 직원 의료 보험 조정 정책이 시행된 후, 보험 가입자는 지정 의료기관과 자격을 갖춘 지정 소매 약국에서의 상환 비율을 제시한다.

(1) 직원 의료 클리닉의 전반적인 대우 기준은 연간 200 원, 퇴직자 150 원입니다. 3 급 지정 의료기관과 소매약국 지불 비율은 50%, 2 급 이하 지정 의료기관 지불 비율은 60% 입니다. 퇴직자는 위에서 언급한 해당 분담금 비율에 따라 10% 포인트 증가했다. 정책 제정은 퇴직자에게 일정한 정책 기울기를 주었다.

예를 들어, 정년퇴직 근로자가 2 급 지정 의료기관 클리닉에서 발생한 총 비용은 600 위안이며, 이 중 정책 범위 내 의료비는 500 원, 비정책 범위 내 비용은 100 원 (기금은 환급되지 않음) 이다. 정책 범위 내 500 원비 공제선 150 원 이후 나머지 350 원은 70% 로 상환되고 직원 외래 클리닉 조정 기금에서 상환액은 (500 원) 이다.

(b) 보험 가입자들이 우리 시 이외의 지역에서 의료 기관을 정하거나 약을 구입할 때, 직원 의료 클리닉의 선불선, 환급율, 기금 지불 한도는 보험지 (이빈시) 와 일치한다.

X. 직원 의료 보험 외래 환자 조정 연간 지불 한도

재직자와 퇴직자의 연간 분담금 한도는 각각 1.200 원, 1.600 원이다.

외래 클리닉 조정 연간 지불 한도는 직원 의료 보험 기금이 자연년도 중 보험인에게 최대 상환할 수 있는 금액입니다. 연간 지불 한도를 초과한 후, 모든 의료비는 피보험자 본인이 부담한다.

11, 직원 의료 클리닉 고혈압 및 당뇨병 환자.

직원 의료보험에 참여하고 약물치료를 하는 고혈압, 당뇨병 환자 (이하' 양병') 는 외래 경제보장범위에 포함돼 외래 특수병 기준에 부합하는' 양병' 환자가 외래 특수병 관리 범위에 포함돼 외래 특종 정책을 시행한다. 외래 특수 질병 기준을 충족시키지 못한 경우, 지정 의료기관은 진료 규범에 따라 두 명의 환자를 확진해 신고한 후, 가입자는 두 병의 의료보험을 받을 수 있으며, 기준, 약 범위, 보장 대우, 관리 서비스 및 도시와 농촌 주민의 두 병의료보험이 일치한다 (두 환자가 지정 의료기관에서 혈압을 낮추고 혈당을 낮추는 의료비는 정책 범위 내에서 상환한다). 고혈압 연간 지불 한도는 200 원/인 년, 당뇨병 연간 지불 한도는 300 원/인 연도입니다. 한편 고혈압과 당뇨병 최대 지급한도는 고혈압약이 200 원 이내인 비용과 당뇨병약이 300 원 이내인 비용이 가장 많이 환급되는 것으로 집계돼 2023 년 6 월 5438+ 10 월 1 일부터 시행된다. 외래 특수 질병 정책과' 양병' 외래 약품 보장 정책은 반복적으로 즐기면 안 된다.

12. 의료보험 외래 종합약품보장서비스를 제공하는 약국 조건을 자발적으로 신청합니다.

자격 준수, 관리 규범, 신용도가 양호하고 배치가 합리적이며, 구매 및 판매 재고 관리 시스템이 의료 보험 시스템과 도킹되어 있고, 판매된 약품은 전자적으로 거슬러 올라갈 수 있으며, 의약품 가격은 쓰촨 성 의료 기기의 중앙 집중식 구매 및 의료 가격 관리 플랫폼의 유사 제품 온라인 가격보다 높지 않습니다. 외부 처방 결제 및 조제를 지원하는 지정 소매 약국은 직원들에게 의료 클리닉 서비스를 자발적으로 신청할 수 있다.

의료보험 지정 소매약국으로 신청했지만 직원 의료보험 클리닉 조정을 신청하지 않은 것은 직원의 개인계좌 사용에 영향을 주지 않는다.

열세 살. 신구 정책 차이 비교

열네. 구현 시간

2023 년 6 월 65438+ 10 월 1 일부터 5 년간 유효합니다.