면양 도시근로자 의료보험으로 어떤 비용을 상환받을 수 있나요?

면양시 인민정부의 "면양시 도시근로자 기본의료보험제도 시행방안" 발표에 관한 통지

(Mianfufa [1998] 제172호)

국무원의 '도시근로자 기본의료보험제도 구축에 관한 결정'을 이행하기 위해, '도시근로자 기본의료보험제도 시행에 관한 고시'에 의거 면양시'에서 시급 도시근로자 기본의료보험제도 실시방안을 특별히 제정한다.

1. 임무와 원칙

1. 도시근로자 기본의료보험제도의 주요 임무는 다음과 같다.

도시근로자 기본의료보험제도를 구축한다. 사회주의 시장경제체제는 금융, 기업, 개인의 경제성을 바탕으로 근로자의 기본적인 의료수요를 보장하는 사회의료보험제도이다.

2. 도시근로자를 위한 기본의료보험제도 확립 원칙은 다음과 같다.

기본의료보험 수준은 초기 단계의 생산성 발전 수준과 조화를 이루어야 한다. 사회주의, 모든 도시 사용자와 근로자는 기본 의료 보험에 참여하고 지역 관리를 실시해야 하며 기본 의료 보험료는 사용자와 근로자가 공동으로 부담하고 기본 의료 보험은 사회 통합과 개인 계정을 결합하여 실시합니다.

II. 보험 적용 범위 및 지급 방법

1. 기업(국유 기업, 집단 ​​기업, 외국인 투자 기업, 민간 기업)을 포함한 몐양 시의 모든 지방 자치 단체 기업), 기관, 공공 기관, 사회 단체, 민간 비기업 단위 및 그 직원은 기본 의료 보험에 가입해야 합니다(부성구 및 유현구의 시급 이상 단위는 시급 기본 의료 보험에 가입해야 합니다). 이 범위 내에서 부처, 성 단위, 철도, 전력 등 생산 이동성이 큰 기업과 그 직원은 영토 관리 원칙에 따라 상대적으로 중앙 집중화된 방식으로 면양시 기본 의료 보험에 참여할 수 있습니다. , 통일된 정책을 시행하고 보험 기금을 통일하여 사용 및 관리합니다.

2. 기본의료보험료는 고용주와 근로자가 공동으로 납부합니다***.

사용자의 기여율은 전년도 직원 총 급여의 7%이며, 직원의 개인 기여율은 전년도 급여 소득의 2%입니다. 직원 기여율은 그에 따라 조정될 수 있습니다.

3. 지난해 직원의 총 임금은 시 통계국의 노동 임금 통계를 기준으로 합니다. 기여금이 지방자치단체 평균임금보다 낮을 경우, 기여금은 지방자치단체 평균임금을 기준으로 한다.

4. 직원의 기본의료보험료 징수는 월별 또는 분기별(매월 1월 10일까지) 은행에 위탁하거나 회사에서 직접 납부할 수 있습니다. 또는 분기). 연체 또는 미납자에게는 매일 2‰의 연체료가 부과되며, 연체료는 3개월 동안 연체된 의료보험에 대해 전체 기금에 포함됩니다. 관계가 정지됩니다.

5. 퇴직자는 기본의료보험에 가입하고, 개인은 기본의료보험료를 납부하지 않습니다.

6. 보험 단위가 분할, 합병 또는 종료되는 경우 기업이 파산하고 청산될 때 연체된 의료 보험료를 먼저 납부해야 하며, 연체된 의료 보험료는 전액을 지불했습니다.

3. 기본의료사회보험통합 및 개인계좌 설정

1. 기본의료보험은 사회통합과 개인계좌를 결합하여 구성됩니다. . 개인 계좌와 공동 자금은 별도로 회계 처리되며 서로 점유할 수 없습니다.

①개인계좌: 개인직원이 납부하는 기본의료보험료는 모두 개인계좌에 포함됩니다. 고용주가 납부하는 기본 보험료는 두 부분으로 나누어 한 부분은 종합 기금을 마련하는 데 사용되고 다른 부분은 개인 계좌로 이체됩니다.

개인계좌로 이체되는 비율은 직원의 급여(퇴직자의 연간 퇴직금)를 기준으로 산정되며, 45세 미만인 경우에는 3%(개인부담금 2% 포함)로 산정된다. , 45세 이상인 경우에는 4%(개인부담금 2% 포함)로 계산되며, 퇴직자는 사회풀링기금에서 연간 퇴직금의 4%를 개인 계좌에 포함합니다.

개인의료계좌는 소속부서의 지급상황에 따라 분기별로 이체됩니다.

②보편기금: 단위에서 납부한 의료보험료를 공제하고 개인계좌로 이체한 잔액이 시사회보장국에서 관리하는 종합기금이다.

2. 개인계좌 및 종합자금 지급 범위:

① 개인계좌는 주로 외래진료비를 지급하는 데 사용되며 본인부담금도 지급할 수 있습니다. 입원환자의 의료비는 전액 본인 부담입니다.

② 전체 기금은 주로 입원치료비로 사용됩니다. 피보험자의 입원진료비(기본의료급여 범위에 준함)는 1회 입원분에 대해 정산됩니다. 통합기금이 지급하는 입원당 최저지급기준은 3급병원은 ​​700위안, 2급병원은 600위안, 1급 및 비분류병원은 500위안이다. 퇴직자 최저지급기준은 100위안이다. 활동적인 직원에 비해 낮습니다. 최저지불기준 이하의 진료비는 개인계좌로 납부하거나 본인부담으로 납부할 수 있습니다. 최저지불기준 이상, 최고지급한도 미만의 기본의료보험료는 주로 전체기금에서 납부하며, 현직근로자는 80%(개인은 20% 본인부담), 퇴직자(10%)는 90%를 부담한다. 개인이 직접 지불하는 경우 %). 피보험자의 기본의료비 연간 최대 누적 지급한도는 25,000위안입니다.

3 출장 중 긴급상황으로 인해 외국병원 이송 또는 외국 공립병원 입원이 승인된 의료비 중 기본의료급여 대상인 의료비의 경우 최저지급기준은 현직근로자는 700위안, 퇴직자는 600위안, 최저지급기준을 초과한 경우 최고지불한도 초과 및 미만 금액은 주로 재직근로자의 70%(개인은 30%)에서 지급한다. 지급) 퇴직자 80% (개인지불 20%)

4 타 지역에 상주하는 재직자 및 퇴직자는 의료용 자기카드를 사용하지 않으며, 외래진료비는 제1조에 따라 일시불로 지급하며, 입원진료비는 해당 규정에 따라 처리한다. 위 ③항.

3. 외래진료 시 장기간의 약물치료가 필요한 만성질환 또는 중증질환 후 외래치료를 위해 피보험자가 지출한 의료비는 기본의료급여 범위에 속하며, 2급 이상 병원 단위에서 인증하고 시 사회보장국의 검토를 받습니다. 비율은 개인 부담 30%, 단위 부담 40%입니다. 6개월마다 요약하여 시 사회보장국에 제출하여 환급을 받으세요.

IV. 기본의료보험기금의 관리 및 감독

1. 기본의료보험기금은 특별금융계좌에서 관리되어야 하며 특수한 목적으로 사용되어서는 안 된다.

2. 시 사회보장국은 기본 의료보험 기금의 징수, 관리 및 지불을 담당합니다.

3. 시 사회보장국의 사업 자금은 보험 기금에서 인출될 수 없으며 시 재정 예산에 따라 정산됩니다.

4. 기본의료보험기금의 은행이자율 산정방법: 당해연도에 조달된 부분은 당해 기금에서 이월된 예금이자율을 기준으로 산정한다. 전년도는 3개월 일시금 예금 금리를 기준으로 계산됩니다. 특별 사회보장 재정 계정에 예치된 자금은 3년 무이자율을 기준으로 계산됩니다. - 이 등급의 이자율 수준보다 낮지 않은 일시금 및 일시금 저축 예금.

5. 개인계좌의 원금과 이자는 직원 개인에게 귀속되며, 의료비로만 사용할 수 있으며, 현금은 인출하거나 다른 용도로 사용할 수 없습니다. 직원이 이 도시 밖으로 전출되면 개인 계좌에 남아 있는 자금은 직원과 함께 이체되거나 한 번에 반환됩니다.

6. 기본의료비 정산.

①피보험자 진료비 정산

외래진료 : 컴퓨터 네트워킹을 구현한 지정의료기관을 방문하고 지정약국에서 의약품을 구매하는 모든 환자는 자기카드로 정산한다. 개인계좌가 소진된 경우, 지정의료기관에서 진료비 전액을 본인부담으로 처리하며, 전산망을 구축하지 않은 지정약국에서 약품 구입시 현금으로 처리한 후 시정촌에 신고할 수 있습니다. 사회보장국은 규정에 따라 월별 또는 분기별로 정산합니다.

입원 치료: 피보험 직원이 아파서 정말로 입원이 필요한 경우, 입원증명서를 가지고 시 사회보장국 또는 지정 병원의 시 사회보장국 기관을 방문해야 합니다. 지정병원 소개, 진료실 소개, 개인 자기카드 발급 등을 통해 입원수속을 진행합니다. 컴퓨터 네트워킹이 구현된 지정의료기관에 입원한 경우 입원진료비는 마그네틱카드로 정산됩니다. 최저지급기준 이하의 수수료, 개인부담금, 본인부담금은 규정에 따라 의료기관이 환자로부터 직접 징수합니다. 통합기금의 지급부분은 의료기관과 시사회보장국이 정산한다. 컴퓨터 네트워킹을 구현하지 않는 지정 의료 기관에 입원한 환자의 경우 환자는 해당 의료 기관에 현금으로 정산하며, 퇴원 후 해당 기관에서 시 사회보장국과 정산합니다.

② 지정의료기관 및 지정약국이 자금정산을 조정

매월 25일이 정산일로 컴퓨터 네트워킹을 실시하는 지정의료기관은 외래진료비와 입원진료비를 정산하여야 한다. 해당 월의 환자 비용은 규정에 따라 정산을 위해 시 사회보장국에 보고되어야 합니다. 규정에 따라.

지정의료기관 및 지정약국의 요금 정산 및 제출기한은 각 정산일로부터 10일 이내이다.

7. 지정 의료기관이나 지정 약국이 기본 의료 보험 관련 규정을 위반하는 경우, 시 사회보장국은 사건의 심각성에 따라 이들에게 통보하고 3~5배의 벌금을 부과합니다. 위반 수수료가 심각한 경우 자격이 취소될 수 있습니다.

8. 피보험자 또는 피보험자가 기본 의료 보험 관련 규정을 위반할 경우, 시 사회보장국은 사건의 심각성에 따라 이들에게 통보하고 3~5배의 벌금을 부과합니다. 위반 수수료가 부과될 수 있으며, 심각한 경우에는 피보험자의 단위계좌 및 자기카드가 동결될 수 있습니다.

9. 시 사회보장국은 상급 근로자가 정한 기본 의료 범위, 기준 및 의료비 정산 방법, 의약품 목록, 진단 및 치료 항목, 의료 시설 기준 및 이에 상응하는 관리 방법을 준수해야 합니다. 보안 부서는 우리 도시의 실제 상황과 결합하여 관련 부서와 협력하여 해당 조치를 수립하고 구현을 구성할 것입니다. 상기 관리 조치가 공표되기 전에 약품 목록, 의료 서비스 범위 및 표준은 원래 조치에 따라 일시적으로 시행됩니다.

10. 기본의료보험은 지정의료기관 및 지정약국에서 관리합니다. 시 사회보장국은 관련 부서와 함께 상급 노동 및 사회 보장 부서가 정한 지정 의료 기관 및 지정 약국 자격 승인 방법에 따라 지정 의료 기관 및 지정 약국을 결정하고 의료 서명을 담당합니다. 지정된 의료 기관 및 지정된 약국과의 서비스 계약을 통해 각자의 책임, 권리 및 의무를 명확히 합니다.

11. 지방재정국은 기본 의료보험 기금에 대한 감독 및 관리를 강화해야 합니다.

12. 시 감사국은 시 사회보장국의 의료보험 기금 수입, 지출 및 관리를 정기적으로 감사해야 합니다.

13. 시 위생국은 중국 공산당 중앙위원회와 국무원이 발표한 "건강 개혁 및 발전에 관한 결정"(Zhongfa [1997] No. 3)을 성실히 이행해야 합니다. 의료보건서비스 체계의 구조조정을 적극적으로 추진하며, 의료기관 개혁을 가속화하고, 의료행위를 표준화하며, 인력을 줄이고 효율성을 높이며, 보건자원의 활용효율을 제고한다. 국민들이 적은 재정투자로 기본적인 의료서비스를 받을 수 있도록 하며 의료보건사업의 건전한 발전을 촉진해야 합니다. 시립의료기관의 의약품 분리회계 및 관리를 점진적으로 실시하고, 의료서비스 및 의약품 유통에 대한 경쟁 메커니즘을 형성하며, 의료비 수준을 합리적으로 통제할 필요가 있다. 지역사회서비스를 적극적으로 발전시키고, 지역사회서비스에 포함된 기본의료서비스 항목을 기본의료보험 범위에 포함시켜야 한다.

14. 관련 정부 부서 대표, 고용주 대표, 의료 기관 대표, 노동 조합 대표 및 관련 전문가로 구성된 몐양시 직원 기본 의료 보험 기금 감독 그룹을 구성합니다. 참여 단위 및 인원은 추후 발표됩니다. 별도 문서) 주요 업무는 다음과 같습니다.

1 기본 의료 보험 정책 및 시스템의 이행을 감독하고 점검합니다.

2 의료 보험의 수집 및 사용을 감독하고 점검합니다.

3지정의료기관의 기본진료정책 이행, 청구기준, 서비스 품질 등을 감독·점검하는 역할을 담당하며,

4지정약국의 이행을 감독·점검하는 역할을 담당한다. 기본적인 의료 정책, 의약품 품질 및 가격, 서비스 품질 및 기타 조건에 대한 정보를 제공합니다.

5. 관련 인원의 치료를 적절하게 해결합니다.

1. 퇴직자 및 노련한 적군 요원의 치료는 변경되지 않으며 의료비는 규정에 따라 정산됩니다. 원래 자금 경로를 통해 지불에 어려움이 있는 경우 인민 정부가 문제 해결을 돕습니다.

2. B급 이상 혁명군 장애인에 대한 의료비는 기존 자금 경로에 따라 정산되며, 부족한 금액은 시 사회보장국에서 별도로 관리합니다. 의료비는 지방 정부가 부담합니다. 인민 정부가 문제 해결을 돕습니다.

3. 국가 공무원은 기본 의료 보험 가입을 기반으로 의료 보조금 정책을 누릴 수 있으며, 이는 국가가 구체적인 조치를 마련한 후 시행됩니다.

4. 일부 특정 산업에 종사하는 직원의 기존 의료 소비 수준을 감소시키지 않기 위해 기업은 기본 의료 보험 가입을 기반으로 과도기적 조치로 보충 의료 보험을 가입할 수 있습니다. 기업의 추가 의료 보험료 중 총 급여의 4% 이내 부분은 근로자 복지 비용에서 공제되며, 복지 비용 중 부족한 부분은 시 재정국의 승인을 거쳐 비용에 포함됩니다. 기업보조의료보험은 소셜풀링에 포함되지 않습니다. 특정 산업의 묘사 범위는 국가가 관련 문서를 작성한 후에 결정됩니다.

5. 공기업 해고 직원에 대한 기본의료보험은 여전히 ​​<파산 공기업 직원 신탁기간 중 의료보험 사항에 관한 고시>( Mianfu Banhan [1998] No. 41).

6. 업무상 부상 및 출산으로 인해 지방자치단체 직원이 지출한 의료비는 기본 의료 범위에 포함되지 않습니다. 지방자치단체 직원의 보험제도.

7. 최대 지불 금액을 초과하는 의료비는 25,000위안을 초과하는 중병 직원에 대한 특별 의료비에 관한 Mianweibanfa [1998] No. 05 문서에 따라 계속 시행됩니다. 규정이 발표된 후 시행되었습니다.

6. 조직 리더십 강화

의료 시스템 개혁은 매우 정책 지향적이며 광범위한 영역을 포함하며 대다수 직원의 중요한 이익과 관련됩니다. , 경제 발전, 사회 안정. 모든 참여 단위는 효과적으로 지도력을 강화하고 사상을 통일하며 인식을 제고하고 홍보 및 직원 사상 사업을 잘 수행하여 직원과 사회 각계가 도시 직원의 기본 의료 보험을 적극적으로 지원하고 참여할 수 있도록 해야 합니다. 도시 수준에서 도시 직원을 위한 기본 의료 보험을 구축함에 따라 의료 보험 시스템의 임무, 원칙 및 요구 사항을 단위의 실제 상황에 따라 신중하게 구성하고 실행하여 이전 시스템과 시스템 간의 원활한 전환을 보장해야 합니다. 그리고 새로운 계획.

7. 기타

1. 이 조치는 1999년 1월 1일부터 시행한다. 원래의 "면양시 의료 보안 시스템 개혁 실시 방법"과 "면양시 근로자 사회 의료 보험 실시 규칙"이 본 방법과 일치하지 않는 경우 본 방법이 우선합니다.

2. 면양 사회보장국은 이러한 조치를 해석할 책임이 있습니다.

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