안강 만성병 신청 정책

첫째, 보다 공정하고 합리적인 기본 의료보험 대우 보장 메커니즘을 추진하기 위해, 성 전체의 통일된 외래 만성병 및 외래 특수 질병 제도를 시행하고, 시 전체의 기본 의료보험 만성병 및 외래 특수 질병 ("외래 만성 특수 질병") 관리를 규범화하기 위해, "산시 () 성 보건위원회 산시 () 성 재정청 산시 () 성 재정청 산시 () 성 보건국 () 의 산시 () 성 클리닉 만성 특산병 규범화 관리 방법 (시범) 발행에 관한 통지

제 2 조' 방법' 에 언급된 외래 만성병 및 특수질환은 외래 만성병 및 외래 특수질환의 약칭으로, 발병률 높음, 경제적 부담 또는 발병률이 낮고 의료비용이 높으며, 외래 치료에 입원할 필요가 없는 만성병 또는 중대한 질병을 가리킨다. (존 F. 케네디, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강명언) 원기본의료보험제도에서 외래 만성병, 외래 특수질환 치료 등 관련 보장정책과 내용은 모두' 외래 만성 특수질환' 정책으로 통칭된다.

제 3 조이 조치는 근로자의 기본 의료 보험 및 도시 및 농촌 거주자를위한 기본 의료 보험 외래 환자 만성병 및 특수 질병의 표준 관리에 적용됩니다.

제 4 조 시 의료보장행정부는 전 시 외래 만성병 및 특수질병관리제도를 완비하고 외래 만성병 및 특수질환에 대한 인정기준과 치료기준을 제정하고 발표할 책임이 있다. 현 (시, 구) 의료보장행정부는 본 행정구역의 조직 시행을 담당한다. 시, 현 (시, 구) 의료보험 기관은 질병 인정, 치료 지불, 비용 결산, 합의 관리 등의 업무를 담당한다. , 그리고 정기적으로 의료 보험 기금의 운영을 배정하여 지역 의료 보험 기금의 안전을 확보할 수 있도록 합니다. 재정 부문은 규정에 따라 기본 의료보험 회전금을 지급해야 하며, 보험 가입자들이 제때에 외래 만성병 및 특수 질병 대우를 받을 수 있도록 해야 한다. 보건당국은 진료 규범에 따라 외래 만성병 및 특수질환 환자에게 필요, 안전, 유효, 부담할 수 있는 외래 진료 서비스를 제공하고 규정에 따라 검진을 실시할 것을 촉구하고 있다.

제 2 장 질병 범위

제 5 조 외래 환자 만성병 분류 관리. * * * 외래 환자 만성병 1, 2, 3 급으로 나뉜다.

외래 만성 특수질환 등은 전성이 통일적으로 보장하는 외래 만성 특수병이다. 본 시는 2023 년 6 월 65438+ 10 월 1 0/

외래 만성 특수질환 II 는 성내 통일 이전에 본 도시에서 전개되었지만 성에서 규정하지 않는 외래 만성 특수질환 I 종 범위 내의 질병이다. 본 시는 이미 이런 질병에 포함된 보장 대상의 대우 상태를 계속 유지하지만, 더 이상 보장 대상을 추가하지 않는다.

외래진료 3 종 만성병 및 특수병종은 의료보험제도 발전에 따라 신증해야 할 병종이다. 점차적으로 병종 재고를 통일하고 증가병을 엄격히 통제한다는 원칙에 따라, 신병종 추가 작업은 성보건국이 발표한 후 적시에 실시될 것이다. (윌리엄 셰익스피어, 윈스턴, 건강관리원, 건강관리원, 건강관리원, 건강관리원, 건강관리원, 건강관리원)

제 6 조 외래 만성병 및 특수 질병 I 는 전성 통일 관리 기준에 의해 시행되는 질병이다. 병명, 인정 기준, 지불 기준, 재검사 시한 등은 모두 성 의료와 사회보장국의 통일규정에 따라 집행된다.

외래 만성병 및 특수 질환 *** 5 1 종 (고혈압 포함); 당뇨 고지혈증 악성 종양의 외래 치료; 장기 이식의 거부 방지 치료; 뇌 혈관 질환 후유증 (뇌졸중 후유증); 결핵 활동 기간 (약물 내성 결핵 포함); 정신질환 (정신분열증, 쌍상감정장애, 망상장애, 분열감정장애, 간질성 정신병, 심한 이상 정신발육 지연 포함) 투석 (혈액 투석 및 복막 투석 포함); 불소 증; 대골병 크산병 소아 페닐 케톤뇨증; 테트라 하이드로 포르토트렉세이트 결핍; 갑상선 기능 이상; 혈우병 재생 불량성 빈혈; 백혈병 외래 치료; 만성 골수성 백혈병; 소아 백혈병 간질; 뇌성 마비 만성 폐색 성 폐 질환; 기관지 천식 특발성 폐 간질 섬유화; 관상 동맥 심장 질환 폐원성 심장병 만성 심부전 심장 판막 질환 류머티즘 심장병 심근 병증 바이러스성 간염 간경변증 손실 보상 기간; 만성 신장 기능 부전 보상 기간; 신 증후군 만성 신염 만성 사구체 신염; 면역 혈소판 감소증; 성장 호르몬 결핍; 강직성 척추염; 류마티스 관절염 만성 골수염 파킨슨병 전신성 홍 반성 루푸스; 은비듬 중추 신경계 탈수 초성 질환; 운동 신경 질환 대퇴골 두 괴사; 전신 경화증 윌슨 병; 중증 근력증

제 7 조 외래 2 종 만성병 및 특수 질병은 본 시가 보존하고 계속 보장하는 질병을 가리킨다. 병명, 인정 기준, 지불 기준, 재검사 시한은 시 의료보험국이 정한다. 본 시의 보험 근로자와 외래 만성병 주민에게 적용된다.

외래 환자 만성병 II *** 4 종: vitiligo; 결핵 (활동성 폐결핵 제외); 각종 정신질환 (정신분열증, 쌍상감정장애, 망상장애, 분열감정장애, 간질성 정신병, 심한 이상 정신발육 지연 제외) 간경화.

제 3 장 치료 보호

제 8 조 도시 근로자와 도시 및 농촌 주민의 외래 만성병 및 특수 질병 의료 보험 대우는 지불 수준과 연계되어 있으며, 의료 보험 기금 지불은 별도로 계산된다.

제 9 조 외래 만성병 및 특수 질병의 지불 범위에는 검사 검사, 검사, 의약품, 치료, 특수재료 등 의료비가 포함된다. , 질병 관련 및 기본 의료 보험 약품 카탈로그, 진료 프로그램 범위, 의료 서비스 시설 범위 및 지불 기준에 부합하는 약품. 검사, 검사, 의약품, 치료, 특수재료 등의 비용. 질병과는 무관하거나 상술한 목록 외의 것은 지불하지 않는다. 중양의학이 외래 만성병 치료와 특수 질병을 함께 치료하도록 독려하고, 외래 만성병 및 특수 질병 치료에 중약의 적절한 기술과 한약을 적용하는 것을 지원한다. 외래 만성병 및 특수 질병의 지불 범위에는 질병용 약이 포함되지 않으며, 모든 질병 관련 약물 (합병증 및 합병증 포함) 을 지불할 수 있습니다. 사용 범위는 기본 의료보험, 산업재해보험, 출산보험약품 카탈로그에 따라 분류된다. 특수 약품 보장은 관련 정책에 따라 집행된다.

제 10 조 외래 만성병 및 특수 병종 진료 설정은 원칙적으로 최소 출발선을 설치해야 하며, 이 병의 연평균 외래비의 약 10% 이며, 개별 특수병은 최소 출발선을 설정하지 않아도 된다. 도시와 농촌 주민과 도시 근로자 정책 범위 내에서 의료 보험 기금 지불 비율은 각각 70% 와 85% 이상이다. 만성병, 특수질병과 관련된 외래진료 B 급 지급 품목은 통일적으로 5% 로 지급한 후 비례환급에 포함한다. 연간 지급 한도는 기본 의료 보험 기금 연간 최대 지급 한도 관리에 포함됩니다.

제 11 조 피보험자가 외래 만성병 및 특수 질병에 적용되는 여러 가지 질병을 앓고 있을 때, 두 개 이상의 외래 만성병 및 특수 질병을 동시에 신고할 수 있도록 허용하며, 연간 최소 배상 한도는 일정 비율로 인상될 수 있다. 두 번째 질병, 세 번째 질병, 네 번째 질병의 최대 연간 지급 한도는 원칙적으로 첫 번째 질병의 최대 연간 지급 한도에 따라 누적된다. 다병종 최대 지불 한도는 신고병종 지불 한도에 따라 높음에서 낮음까지 정할 수 있다.

제 12 조 외래 치료 만성 및 특수질환은 연간 보험 분담금, 연별 향유, 자연년을 치료주기로 한다. 가입자는 외래 만성 특수질환 신분을 받은 후 다음 달 초 대우를 받고, 외래 만성 특수질환 신분을 처음 받았을 때의 연간 최대 지급한도는 해당 질병의 연간 최대 지급한도의 월평균에 남은 월수를 곱해 정한다.

제 13 조 보험 근로자 (퇴직자 포함, 하동 포함) 는 규정된 외래 만성병 및 특수병 의료비를 준수하고 외래 만성병 및 특수병 지급 정책을 시행하며 정책 범위 내 해당 병종의 연간 한도를 초과하는 일반 외래 환자 조정 정책에 따라 지급한다. 외래 클리닉에서 발생하는 기타 비용은 일반 외래 조정 정책에 따라 직접 지급됩니다. 외래 만성병 및 특수 질병 치료의 시작 조건은 더 이상 개인 계좌 사용과 관련이 없다. 참보직자가 그해 외래 만성병, 특수질환 최대 지급한도를 사용한 후, 지정의료기관에서 발생한 의료정책의 범위 내에 있는 외래 의료비는 보충의료보험에 들어갈 수 있다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), 건강명언) 확실히 어려움이 있고 의료 구조 조건에 부합하는 것은 규정에 따라 의료 구조 범위에 포함된다.

도시 및 농촌 주민 의료 클리닉 만성병 및 특수 질병 의료 비용이 만성병 및 특수 질병 정책에 의해 지급되면 개인이 부담하는 정책 범위 내에서 의료 비용이 점차 중병 보험 및 의료 지원 범위에 포함됩니다. 주민의료보험은 고혈압과 당뇨병' 양병' 에 대한 특별보장대우를 실시하고, 외래 만성병 및 특수질환 인정 기준을 충족하지 못하고, 외래' 양병' 특별보장메커니즘의 관련 정책과 기준에 따라 시행한다. 양병' 특별보장과 외래 만성병, 특수질환 치료는 누적되지 않는다.

제 14 조 외래 만성 특수질환 환자 의료보험 관계 이전은 같은 질병에 적용된다.

이 경우, 외래 만성병 및 특수 질병의 신분이 동시에 이전되어 관계가 옮겨지는 곳은 재발견되거나 인정되지 않는다. 전출지는 연간 한도액에 따라 월로 분해되어 그 대우한도를 계산하고 대우를 종료한다. 본 시로 옮긴 치료는 같은 병종에 따라 그해 남은 달에 만족시켜야 할 한도를 월별로 계산한다. 전출지에 동병이 없다면 외래 만성병 및 특수질환 치료 관계는 이전되지 않고 대우보장은 자연스럽게 종료됩니다.

제 4 장 질병 식별

제 15 조는' 산시 () 성 기본 의료보험 외래 만성병 및 특수질병감정통칙' 에 따라 감정 작업을 엄격히 진행한다. 무릇 외래 만성 특수질환 등의 범위에 부합하는' 산시 () 성 기본 의료보험 외래 만성 특수질환 인정 기준' 과' 산시 () 성 기본 의료보험 외래 만성 특수질환 치료 기준' 을 시행한다.

제 16 조 의료 보험 기관은 만성병 및 특수 질병 식별 능력을 갖춘 2 급 이상의 지정 의료기관을 외래 만성병 및 특수 질병 식별을 위한 지정 기관으로 위임할 수 있다. 병원 학과 건설과 의사 실력에 따라 하나 이상의 전문가 그룹을 설립하는데, 전문가 그룹은 부주임 의사 이상 수준의 의사로 구성되어 있다. 개별 의료기관은 부주임 의사의 배치가 부족한 경우 업무원장과 관련 전문 주치의사 이상의 직함을 가진 인원으로 구성될 수 있다. 외래 만성병 및 특수 질병 감정 전문가 명단은 동급 의료보험 기관에 신고해야 한다.

같은 피보험자가 신청한 같은 만성 특수질환에 대해 감정 결과는 최소한 두 명의 전문가 그룹 의사가 서명해야 한다.

제 17 조 외래 만성병 및 특수 질병의 인정은 원스톱 처리를 실시한다. 위탁된 지정 의료기관이 검진을 받은 후, 감정 결과를 온라인이나 오프라인을 통해 동급 의료 보험 기관에 제출하고, 정보를 적시에 정확하게 의료 보험 정보 시스템에 등록할 책임이 있다.

제 18 조 질병 인정 자료에는 의료 보험 전자 증명서, 사회보장카드, 신분증 등의 기초 자료가 포함됩니다. 만성병 및 특수 질병 클리닉 신청 인정 양식을 포함한 신청 자료 의료 기록, 진단 증명서, 관련 검사 사본, 검사 보고서를 포함한 의료 기록 개별 질병 인정 중 기타 필요한 증명 자료 (다른 부서, 기타 보험종이 설명해야 할 자료 포함).

제 5 장 서비스 관리

제 19 조, 지정의료기관 직접 접수, 의료보험관리기관 접수창구, 의료보험서비스소 (실), 보험기관 대행 등을 위탁해 외래 만성병, 특수질병신청 접수, 정책상담 등을 제공하고 온라인 신고 등을 적극 탐구하고 있다. 중앙 집중식 신고 형태의 의료보험 취급기관은 매년 외래 만성병 및 특수병종 신고를 6 회 이상 접수하고 의료보험 정보화 추진상황에 따라 수시로 신고하고 처리하고 최종적으로 인정조건을 갖춘 의료기관을 직접 접수하고 인정한다. 환자가 퇴원한 후 10 일 (영업일 기준)

제 20 조 외래 만성병 및 특수 병종 약품은' 이중 채널' 보장을 실시하고, 모든 자격을 갖춘 지정 의료기관과 지정 약국은 외래 만성병 및 특수 병종 약품 보장 서비스를 실시할 수 있다. 지정 의료기관은 질병 치료의 필요에 따라 환자에게 약품의 종류와 복용량을 확정하고 처방약 관리를 규범화할 수 있다. 장기 처방약 복용량은 최대 3 개월이다.

제 21 조 행동이 불편함, 노령, 병상 장애 등으로 감정기관에 도착하지 못하거나 온라인 신고 조건을 갖추지 못한 보험원, 자격을 갖춘 의료보험 기관 및 만성병, 특수질병감정 지정 클리닉 기관은 경영인과 전문가 현장서비스를 조직하거나 원격 지능을 통해 검진을 완료할 수 있다.

제 6 장 감독 및 관리

제 22 조 각급 의료보험사무소는 외래 만성병 및 특수병종 관리를 지정 의료기관 및 의료보험의사 협의관리 범위에 포함시켜 외래 만성병 및 특수병종의 인정과 의료 서비스의 일상적인 관리, 감독 및 검사를 강화해야 한다.

제 23 조 지정 의료기관은 내부 관리 제도를 보완해야 하며, 의료 보험 의사는 엄격하게 감별, 합리적인 진료, 과학치료를 해야 하며, 초과 복용량, 초과처방 등 위법행위를 엄금해야 한다. 자질인정과 비용 결산 정보를 제때에 업로드하고 병종과 무관한 비용을 결산해서는 안 된다. 외래 환자 만성병 및 특수 질병 검진 지정 기관, 지정 의료기관 및 의료 보험 기관은 진료 및 구매 약품에 대한 감정 자료, 처방, 송장 및 결산 서류의 보관 및 보관을 잘 해야 합니다.

제 24 조 외래 만성병 및 특수 질환 환자는 합리적 약물 사용 및 병 치료 원칙을 엄격히 준수해야 하며,' 사람과 병, 병과 병, 병과 약, 약과 양, 양과 가격' 5 를 일치시켜 외래 만성병 및 특수 질병 환자의 과학, 합리적, 안전용 약을 확보해야 한다.

제 25 조 지정 의료기관과 전문가 그룹 구성원은 외래 만성병 및 특수 질병 감정 관련 규범의 요구 사항을 엄격히 집행하고, 감정 병의 범위를 확대하는 것을 금지하고, 인위적인 감정이나 정당한 이유 없이 감정 거부를 금지해야 한다. 의료 보험 기관은 검사 검토에서 관련 위반을 발견하고 의료 보험 지정 계약 관리 요구 사항에 따라 처리한다. 줄거리가 심한 의사와 기관은 의료보험협정 의사 관리 범위와 사기, 사기 혐의로 관련 규정에 따라 처리한다.

제 26 조 의료보험기금을 사취한 혐의를 받은 보험인, 의료인, 의료기관, 경영인원이 확인되면' 의료보험기금 사용감독관리조례' 의 관련 규정에 따라 집행된다.

제 7 장 부칙

제 27 조 본 방법은 2023 년 6 월 65438+ 10 월 1 일부터 시행되며 2 년간 유효합니다. 본 시가 이전에 발표한 관련 규정은 본 방법과 일치하지 않으므로 본 방법이 우선한다. 중국 의료보험 제도의 정책이 바뀌면 조정해 주세요.