장시성 중증질환 지원 범위 적용 조건 및 보험비율 관련 정책 해석

중대질병 의료지원이란 도시 주민(직원)을 위한 기본의료보험과 신농촌 협력 의료정착 플랫폼을 기반으로 안정적인 자본 투자, 서비스 플랫폼의 전면적 활용, 전면적인 정보 공유를 의미한다. 이는 표준화된 관리 및 운영, 확실한 구조 효과를 갖추고 도움이 필요한 사람들에게 빠른 서비스를 제공할 수 있으며 도시와 농촌 지역을 과학적이고 표준화된 방식으로 포괄하는 새로운 유형의 의료 지원 시스템입니다. 그렇다면 안휘성의 중병 구제 정책과 규정은 무엇입니까? 안후이성 중증질환 지원의 보상비율과 범위는 어떻게 되나요? 다음 내용은 참고용입니다!

국가발전개혁위원회 등 6개 부처와 국가발전개혁위원회의 '도시 및 농촌 주민 중병보험 실시에 관한 지도의견'(발전개혁학회[2012] 제2605호)에 따르면 "장시성 발전개혁위원회 등 6개 부서의 도시 및 농촌 주민 중병보험 설립 및 개선에 대한 지도의견" "주민 중병보험 제도에 대한 의견"(간파가이학회 [2013] No. 537) 중병보험제도 건설을 더욱 촉진하고 중병보험 시범사업의 원활한 발전을 보장하기 위해 이 실시규칙을 특별히 제정한다.

1. 재정기준

해당 연도 조정지역 신농촌협동의료제도 재정기준의 약 5% 비율에 따름(2013년 비율은 재정지출 기준 5% 미만) 조정 영역은 "재무부, 인적자원부, 사회보장부, 보건가족계획위원회, 보험규제위원회의 금융지출 조치에 관한 고시"에 의거합니다. 기본의료보험기금을 이용한 상업보험기관의 도시 및 농촌주민 중병보험 가입에 관한 규정(Caishe[2013] 제36호)은 신농촌협동의료제도에서 잉여금이나 현행금 외에 적립금을 적립하도록 규정하고 있다. 중대질병 보험 구입을 위한 연간 전체 기금입니다.

2. 전체 계획 수준

2013년에 각 구의 도시는 새로운 농촌 협동 의료 중병 보험 시범 사업을 시작하기 위해 최소 하나의 카운티(시, 구)를 선택했으며, 수년에 걸쳐 누적된 잔고가 더 커집니다. 구역으로 나누어진 도시는 정책을 통합하고 단위로 구성하고 실행할 수 있습니다. 2015년에는 도내 신농촌협동의료제도를 시행하는 모든 군(시·구)을 대상으로 했다.

3. 보호내용

(1) 보호대상

중증질병보험의 보호대상은 신농어촌의료제도 가입자이다.

(2) 보장범위

가입자가 중병을 앓고 고액의 의료비가 발생한 경우, 현행 신농촌협동조합의료제도 방침에 따라 보상한 후 준수하는 의료 개인이 부담해야 하는 비용이 공제액을 초과하는 경우 심각한 질병 보험으로 보호됩니다.

1. 입금 라인. 전년도 지방 통계청에서 발표한 농촌 주민의 연간 순이익을 참조하십시오. 의료 지원 조건을 충족하는 참가자에 대한 구체적인 기준은 다음과 같습니다. 50%이며, 최소 지불 한도는 각 참여 연도에 한 번만 공제됩니다.

2. 의료비 준수. 구와 시를 단위로 하여 참여자의 입원 진료 흐름에 따라 병원은 도시 내와 시외로 구분된다.

(1) 시내 준수의료비는 참가자가 시·군·면 지정 의료기관에 입원하여 입원 중 실제로 발생한 실제적이고 합리적인 의료비를 말한다. 시는 지급하지 아니하는 사항을 규정할 수 있다.

(2) 시외 적합의료비란 참가자가 도지정 의료기관 및 비지정 의료기관에 입원하는 동안 지급되는 비용을 적합의료비로 말한다.

(3) 입원보상방식에 따라 보상되는 중대한 외래질병 및 주요질병에 대한 외래진료비는 법정의료비 범위에 포함된다. 세부 내용은 다음과 같습니다.

악성종양에 대한 방사선치료 및 화학요법, 신부전증에 대한 투석, 혈우병(8인자 포함)에 대한 수혈, 장기이식 후 항거부반응치료 등의 외래진료비는 포함됩니다. 법정 의료비의 범위. 시·군 지정의료기관에서 장기이식 후 항거부반응 치료를 위해서는 질병으로 인해 신농촌협동조합의료 기본약품 목록에 포함되지 않은 거부반응 방지약(수입약품 포함)을 의료기관에 포함시켜야 함 준수 의료비의 범위.

다제내성결핵, 에이즈 기회감염으로 인한 외래진료비는 법정의료비 범위에 포함됩니다.

3개월 이상 치료에 소요되는 약품비는 준수의료비 범위에 포함됩니다.

(3) 보장수준

신농촌협동의료 중증질환보험은 의료비 수준에 따라 단계별로 보상을 해준다. 참여환자는 현행 신농촌협동의료제도 방침에 따라 보상을 받은 후(농촌주민 주요질병 치료 보상제도는 계속 시행) 개인이 부담하는 연간 법정의료비 누계액에서 최소지급금액을 공제한 후, 보상 비율은 0 위안에서 50,000 위안까지이며, 50,000 위안에서 100,000 위안 사이의 부분은 보상 비율이 60% 이상입니다. 70% 이상.

중대질병 보험 연간 상한액은 250,000위안 이상입니다.

4. 입찰 관리

(1) 입찰 관리

지역 및 시 보건 및 재무 부서는 관련 국가 및 지방 규정에 따라 시의 정책을 수립해야 합니다. 정책 및 규정 새로운 농촌 의료 중대 질병 보험 모집 문서, 구의 보건 행정 부서는 정부 입찰을 통해 중대 질병 보험을 수행할 상업 보험 기관을 선택할 책임이 있으며, 별도의 입찰을 수행할 수 없습니다. 중대질병보험에 가입할 상업보험기관을 선정합니다.

원칙적으로 각 구 또는 시는 관련 규정에 따라 통일된 입찰을 실시하고 도시 및 농촌 주민의 중병 보험을 담당할 상업 보험 기관을 선택해야 합니다.

시범사업의 안정화를 위해 각 구·시에서는 도시근로자나 도시주민을 대상으로 중대질병보험을 담당하고 있는 상업보험기관 중 정부입찰을 통해 신농어촌협동의료 중증질병보험을 담당할 상업보험기관 1곳을 선정해야 한다.

(2) 상업 보험 기관에 대한 기본 접근 조건

중대 질병 보험에 가입한 지방 지점은 다음 기본 조건을 충족해야 합니다.

1. 본사는 다음과 같은 기본 조건을 충족해야 합니다. 중병 보험 사업 자격

2. 본사는 중병 보험 사업을 수행하고 관련 사업, 금융, 정보 기술 및 기타 지원을 제공하기로 승인하고 이에 동의합니다.

3. 성급 지부는 중대 질병 보험 가입을 위해 감독국이 인정한 장시성 보험 자격을 취득했습니다.

4. 성급 지부 및 해당 관할권의 지부는 규제 당국 또는 기타 행정 부서로부터 중대한 행정 처벌을 받지 않았습니다. 지난 3년 동안

5. 시장 평판이 양호하고, 지난 3년 동안 소비자의 이익에 심각한 해를 끼치는 사회적으로 부정적인 영향을 미치는 대규모 사건이나 부정적인 뉴스 보도가 없었습니다.

6. 영역을 포괄하고 조정할 수 있는 능력을 갖추고 모든 기능을 갖춘 특별 서비스 네트워크:

(1) 중대 질병 보험을 위한 특별 조직 구조가 다음과 같은 조정 영역에 확립되었습니다. 중증질환보험사업을 수행하며, 중증질환보험 관련 직원 관리, 정책홍보, 일상상담 및 민원, 업무지원 등을 담당하며, 지역 신농어촌협동의료기관 또는 지정의료기관과 협력할 수 있습니다.

(2) 각종 정책리스크, 과도한 진료, 보험사기 등 사업리스크, 법규위반 리스크 등을 효과적으로 예방하고 처리하기 위해 상대적으로 건전한 리스크 관리체계가 구축되어 있다. 회사의 운영 및 관리 프로세스

(3) 중병 보험에 대한 독립적인 회계 재무 관리 시스템이 확립되었습니다.

( 4) 중병 보험 정보 플랫폼이 확립되었습니다. 의료보험 및 의료기관과 연계되어 요금심사 및 정산, 의료행위 감독 및 관리, 피보험자 정보 수집 등을 통합한 서비스입니다.

(3) 입찰관리

1. 중증질환보험업 자격을 갖춘 지방지사가 자발적으로 입찰에 참여하거나 지방자치단체(중앙지사)를 지방지사로 위임한다. 자신의 이름으로 입찰에 참여해야 하며, 전 과정에 참여하려면 지방자치단체에서 인력을 파견해야 한다.

2. 동일 구역 도시 내에서는 동일 보험그룹사의 한 계열사(즉, 보험사 본점)만이 해당 지방지사를 입찰에 참여하도록 승인할 수 있습니다.

3. 동일 구 내에서 2개 이상의 지방 지사가 공동으로 입찰할 수 없으며, 낙찰 후 한 기업이 다른 기업과 공동으로 운영할 수 없습니다.

4. 입찰자는 입찰서류의 요구사항에 따라 입찰서류를 준비하고, 입찰서류에 제시된 요구사항 및 조건에 실질적으로 대응해야 합니다. 입찰서류는 보험회사 본사의 승인을 받아야 하며, 본사는 보험계리의견서, 법률의견서 및 이에 상응하는 위임장을 발급해야 합니다.

5. 계약 관리

(1) 계약 체결

상업 보험 기관은 낙찰 후 지방 지점을 주체로 하여 계약을 체결합니다. 지역별 시 입찰자와 협상합니다. 중대 질병 보험 계약은 통일적으로 체결되어야 합니다. 카운티(시, 구)는 보험 회사와 별도로 중대 질병 보험 계약을 체결할 수 없습니다. 보험계약은 1년에 1회 체결하며, 협력기간은 3년 이상을 원칙으로 합니다.

보험계약에는 쌍방의 책임, 권리, 의무를 명확히 규정해야 하며, 상업보험기관이 중대질병보험 사업을 영위하면서 발생하는 관리운영비의 구체적인 내용도 명시해야 한다. 상업보험기관은 시, 현급 신농촌협동의료기관과 공동으로 운영하며 필요한 물, 전기, 임대료, 기타 비용을 부담해야 하며, 수수료 기준은 계약서에 명확히 명시되어야 한다.

계약 이행 과정에서 매 보험연도 갱신 시 중대질병 보험 조달기준, 공제액, 준법의료비 등은 현지 의료비의 자연스러운 증가와 실제 사업운영을 토대로 결정되어야 한다. 전년도의 범위 등을 필요한 조정 및 개정합니다.

(2) 보험료 인도

낙찰된 상업 보험 기관은 보험 계약자가 지불해야 하는 구의 도시 입찰자와 중병 보험 계약을 명확히 합의해야 합니다. 중대질병 보험계약 체결 후 1개월 이내에 보험료를 납부하며, 계약 체결 월의 피보험자 수에 따라 보험료는 연간, 전액, 일회성으로 상업보험기관에 이체됩니다. . 현재 중대 질병 보험 시범 현(시, 구)에서 상업 보험 기관으로 보험료가 일시적으로 이체되고 있으며, 새로운 농촌 협동 의료 보험 구역과 시 차원의 조정이 시행된 후 구역 도시가 상업 보험 기관으로 직접 이관됩니다. 통일된 방식으로. 당해 연도 중 신규 피보험자에 대해서는 보험계약자는 즉시 명단을 신고하고 통일된 기준에 따라 보험료를 이전해야 합니다.

상업 보험 기관이 제공하는 중병 보험 보험료 수입은 현행 규정에 따라 사업세가 면제됩니다.

(3) 위험 조정 메커니즘

1. 상업 보험 기관은 중대 질병 보험 사업의 원가 회계 관리를 강화하고 전용 비용과 계약 비용을 엄격히 구분하며 합리적으로 식별해야 합니다. 비용에 귀속되는 대상, 중대질병보험 운영에 소요된 비용을 사실에 근거하여 기재합니다.

2. 수입과 지출의 균형, 자본 유지 및 소 이익 창출 원칙을 준수해야 하며, 상업 보험의 인적 및 서비스 비용을 종합적으로 고려하여 상업 보험 기관의 수익성을 합리적으로 통제해야 합니다. 기관. 각 지구와 도시는 초과 잔액과 정책 손실에 대한 상응하는 동적 조정 메커니즘을 구축할 수 있습니다. 이윤율 통제선을 초과한 부분은 신농어촌의료기금으로 환급하거나, 정책손실이 발생한 경우 중병의료비 및 정책손실을 충당하기 위해 다음 해로 이월해야 한다. 내년에는 조정될 예정이다.

(4) 계약 위반에 대한 책임

보증 수준과 참가자 만족도를 핵심으로 평가 방법을 설정합니다.

상업 보험 기관은 자신의 경영상의 이유로 중병 보험 계약 이행을 일방적으로 종료해서는 안 됩니다. 계약 위반 또는 참가자의 권익에 대한 심각한 손해로 인해 계약 당사자는 사전에 협력을 종료하거나 해산할 수 있으며 법률에 따라 책임을 져야 합니다.

6. 서비스 수행

(1) 인수 및 관리 능력

중대 질병 보험을 담당하는 상업 보험 기관은 다음 사항에 따라 수행 및 관리 능력을 갖추어야 합니다. 중대 질병 보험을 포함한 규정 보험 취급 서비스 감독관 및 지정 의료 기관에 대한 구체적인 기준은 다음과 같습니다: 각 도시의 시급 상근 직원 8명 이상, 카운티 상근 직원 6명 이상 각 현(시, 구)의 직급, 각 현(시, 구)의 현급 상근 직원은 6명 이상이어야 합니다.) 향 수준의 상근 또는 시간제 직원은 6명 이상이어야 합니다. 관할 구역의 도시 수의 50%.

중대 질병 보험을 담당하는 상업 보험 기관과 시 및 현 수준의 새로운 농촌 협력 의료 기관은 지정된 지역에서 중병 보험 관리 및 서비스를 수행하기 위한 서비스 창구를 마련하기 위해 협력할 것입니다. 의료기관 전문 서비스 창구 설치, 병원 대표 파견, 현장 점검 또는 이동 점검 등을 실시하며, 진료비 관리, 입원 연계 등 다양한 서비스를 수행합니다.

(2) 손해배상

상업보험기관은 농어촌신협의료서비스와의 연계를 강화하고 '원스톱' 실시간 결제서비스를 제공해야 한다. 중병보험 정산정보시스템을 구축하고, 신농어촌협동의료제도 및 지정의료기관 정보시스템과 실시간 연계하여 중병급여 실시간 정산을 시행한다. 단일 입원이 공제 요건을 충족하는 경우 원칙적으로 즉시 정산 서비스를 제공해야 하며, 시내에서 여러 번 입원한 비용이 공제 요건을 충족하는 경우 상업 보험 기관은 신청일로부터 영업일 15일 이내에 전액 보상해야 합니다. ; 시내 이외의 지역에서 진료를 원하는 환자의 경우, 신청일로부터 영업일 기준 25일 이내에 정착 서비스가 완료됩니다.

(3) 재정 관리

1. 상업 보험 기관이 중병 보험 사업을 수행할 때 중병 보험에 대한 특별 재정 관리 시스템을 구축하여 별도의 계정과 별도의 계정을 확보해야 합니다. 중병 보험 사업 회계 중병 보험 재무 회계의 폐쇄 운영을 보장하는 관리입니다.

2. 상업 보험 기관은 중대 질병 보험 기금 관리를 효과적으로 강화하고 수입과 지출의 두 가지 원칙을 준수하며 독립적인 중대 질병 보험료 계정과 보상 계정을 설립하고 비현금 혜택을 장려해야 합니다. 중병 보험 사업을 위해 중병 보험을 보장하고 재정적 안정을 보장합니다.

7. 감독 및 관리

(1) 중대질병보험 운영 감독

신농촌협동의료의 주무부서 및 입찰자로서 시스템에 따라 보건부는 일일 불시 점검을 통해 민원 접수 채널 등 다양한 방법을 통해 감독 및 점검하고, 상업 보험 기관에 계약 요구 사항에 따라 서비스 품질 및 수준을 개선하도록 촉구하며, 참가자 정보의 보안을 유지하고, 정보 유출을 방지합니다. 및 남용을 방지하고 법률 및 규정 위반을 신속하게 처리합니다. 재무부는 상업 보험 기관으로부터 중대 질병 보험 서비스를 구매하기 위해 기본 의료 보험 기금 사용과 관련된 재정 지출 및 회계 관리를 강화해야 합니다. 보험 감독 관리 기관은 전문 자격 심사, 서비스 품질 및 일상 업무 감독을 실시하고 지불 능력 및 시장 행위 감독을 강화하며 상업 보험 기관의 위반 및 불공정 경쟁에 대한 조사 및 처벌을 강화해야 합니다. 감사 부서는 중대 질병 보험 감사 업무를 잘 수행해야 합니다.

(2) 의료비 통제

상업 보험 기관은 의료 보험 메커니즘의 역할을 충분히 발휘하고 보건행정부서 및 신농촌협동의료와 긴밀히 협력해야 합니다. 대리하고, 의료과정 통제에 중점을 두고, 지정 의료기관의 진단·치료행위와 참가자의 진료행위에 대한 감독을 강화하고, 불합리한 의료행위 및 비용 지출을 예방하며, 의료서비스의 질을 보장한다.

(3) 정보 공개 시스템

상업 보험 기관의 중병 보험료 계정 및 보상 계정의 운영 및 지출은 정부 보건, 재정, 감사의 감독을 받아야 합니다. 공개적이고 투명하게 운영되며, 중대질병 보험 운영 보고서를 보건 및 재무 부서에 매월 제출합니다. 모든 구, 시에서는 상업 보험 기관과 체결한 협약, 재정 기준, 처리 수준, 지불 절차, 연간 수입 및 지출 등을 대중에게 공개하고 사회적 감독을 받아야 합니다.

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