난징 ​​의료보험 환급 정책

1. 난징 도시 및 농촌 거주자 의료보험 혜택 기준

주민 의료보험 기금의 최대 지불 한도는 개인 지불 기간에 연결됩니다. 보험 가입자가 혜택 연도 내에 발생한 의료비에 대한 기금의 최대 누적 지불 한도는 300,000위안입니다. 연속납부 1년마다 최대납부한도는 10,000위안씩 증가하여 최대 360,000위안까지 증가합니다. 지급이 중단되었다가 다시 보험에 가입할 경우 펀드의 최대 지급한도는 첫해(300,000)를 기준으로 재산정됩니다.

1. 외래 공동 혜택 및 외래 고비용 보상 혜택

(1) 외래 공동 혜택

최소 지급 기준은 200위안(아래 부분)입니다. 개인부담금 200위안), 혜택연도 내에 발생한 외래(응급)의료비에 대해 지역사회 의료기관 치료비의 50%, 비지역사회 의료기관 치료비의 30%를 매년 기금에서 지급한다. 자금지불한도는 300위안이다. 80세 이상 노인에 대한 기금지급비율은 위 지급비율을 기준으로 5%포인트 인상되며, 연간 기금지급한도는 10% 인상된다.

표 1. 외래 공동 혜택 표

(2) 외래 고액 보상 혜택

치료 연도에는 외래 공동 혜택을 받은 후, 계속되는 일 외래진료비는 개인이 2,000위안 이상을 본인부담으로 납부하며, 지역사회의료기관에서 진료를 받은 경우에는 기금에서 50%를 지급합니다. 30%. 연간 기금지불한도는 2,600위안이다.

표 2. 높은 외래비용에 대한 보상표

외래환자 조정 및 높은 외래환자 보상은 지정된 지역사회 보건의료기관을 기반으로 한 초진단 및 의뢰제도를 기반으로 한다. 피보험자(학생 및 아동 제외)는 지정된 지역사회보건서비스기관 또는 지역사회관리전문병원을 의미하는 의료기관에서 1차 진단을 받으며, 모든 피보험자에게 1차 의료기관 역할을 할 수 있습니다. 피보험자가 진료 의뢰를 받아야 하는 경우, 최초 진료 또는 진료 의뢰가 규정에 따라 이루어지지 아니하여 발생하는 외래진료비는 최초 진료기관이 부담합니다(긴급한 경우는 제외). 사건 및 구조).

표 3. 외래진료 지정 의료기관 목록

2. '2개 질환' 주민 진료

(1) 인증등록

의료기관에서 피보험자 정보 입력 절차를 마친 후, 의사 또는 전문의의 확인을 거쳐 2차병원이나 보건소(보건소)에서 고혈압, 당뇨병에 대한 본인 확인 및 등록을 진행합니다. 필요에 따라 외래환자 서비스를 누릴 수 있습니다.

(2) 의료 혜택

지정된 의료 보험 범위 내에서 "두 가지 질병"을 앓고 있는 사람에게 발생한 약품, 진단 및 치료 서비스에 대한 의료비 및 기타 의료비를 포함합니다. 의료기관을 외래환자 종합지불 범위에 포함시킵니다. 최소지급기준 및 기금지급비율은 외래종합진료와 일치하며, 외래종합계획에 따라 기금지급한도를 상향 조정한다.

'두 가지 질병'에 대한 외래 치료 계획

3. 심각한 질병에 대한 외래 치료

(1) 심각한 질병에 대한 외래 치료

악성종양, 중증요독증, 장기이식 후 항거부반응치료, 혈우병, 재생불량성빈혈질환, 전신홍반루푸스에 대한 혈액투석(복막투석 포함) 치료가 포함됩니다.

(2) 인증 및 등록

상기 심각한 외래 질환을 앓고 있는 보험 거주자는 본 시의 인증 자격을 갖춘 3급 지정 의료기관에 질병 인정을 신청할 수 있습니다.

(3) 의료

1. 악성 종양의 외래 치료

악성 종양이 있는 보험 거주자는 지정된 지정 의료 기관에서 외래 치료를 받습니다. 화학요법(정맥주사 또는 중재적 화학요법을 말한다) 의료비 지급한도는 연간 12만 위안이다. 유방암, 전립선암 내분비요법, 신장암 및 흑색종 면역요법, 악성종양 경구화학요법(분자표적약물치료 포함), 진단일로부터 5년 이내에 방광 주입, 항골전이 또는 말기 진통제 치료 및 기타 표적 약물 치료 비용에 대한 기금 지급 한도는 5년 후에도 여전히 치료가 필요한 경우 80,000위안입니다. 지정의료기관의 심사를 거쳐 방사선요법, 화학요법, 표적약물치료 이외의 보조치료비에 대한 혜택기간을 연장할 수 있으며, 지급한도는 최초 3년간 10,000위안, 10,000위안이다. /년 4~5년차는 5,000위안/년, 6년차 이상은 2,000위안/년.

표 4. 악성종양, 외래치료 치료표

2. 만성신부전 외래투석치료

만성신부전 외래투석치료(혈액투석 포함) 피보험자(복막투석)의 지정 지정 의료기관에서 발생하는 투석 의료비 한도는 연간 63,000위안, 보조검사 및 약물치료 비용 지급 한도는 연간 8,000위안이다.

표 5. 만성 신부전증에 대한 외래 투석 치료의 이점

3. 장기 이식 후 외래 항거부반응 치료

지정된 지정 의료기관에서 실시 거부반응방지약물 치료비용의 지급한도는 첫해 80,000위안, 2년차 75,000위안, 3년차 70,000위안, 4년차 이후 65,000위안/년이다. 발생한 보조치료비의 지급한도는 첫해 8,000위안, 2년차 4,000위안, 4년차 이상 2,000위안입니다. 조혈모세포(동종) 이식 후 외래 항거부반응 치료 기간은 수술 연도와 수술 후 첫 1년을 기준으로 하며, 이식 후 외래 항거부반응 치료 연수를 기준으로 합니다.

표 6. 인간 장기 이식 후 외래 서비스

항거부반응 치료 치료 표

표 7. 조혈모세포(동종) 이식 후 외래 서비스

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항체 거부반응 치료 혜택표

상기 외래 환자의 진단 또는 수술 후 1년 이내에 피보험자가 발생한 중병 외래 진료비를 기금에서 지급합니다. 1차년도 치료기준에 따른 심각한 질병

4. 혈우병 치료

혈우병(유전성 응고인자 VIII 및 IX 결핍증) 환자의 경우, 경증에 따라 지정된 지정 의료기관에서 해당 검사 및 대체치료 의료비를 부담합니다. , 중등도 및 중증 혈우병의 경우 연간 기금 지급 한도는 각각 10,000위안, 50,000위안, 100,000위안입니다. 2020년 7월 1일부터 학생 및 아동 환자의 연간 기금 지급 한도가 각각 20,000위안, 100,000위안, 200,000위안으로 인상되었습니다.

표 8.1, 혈우병 치료표

표 8.2, 혈우병 치료표

5. 재생 불량성 빈혈 및 전신홍반루푸스 치료

지정지정의료기관에서 발생한 의료비는 최소지급기준이 1,000위안이며, 연간 기금지불한도는 10,000위안이다. 2020년 7월 1일부터 학생 및 아동 환자의 연간 기금 지급 한도가 20,000위안으로 늘어났습니다.

표 9. 전신 재생 불량성 빈혈

홍반성 루푸스 치료 표

IV. 외래 정신과 치료

(1) 등록

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조현병, 조현정동장애, 편집성 정신병, 양극성 장애, 간질성 정신병, 정신 장애를 동반한 정신 지체, 우울증 에피소드(중등도 또는 중증), 강박 장애를 앓고 있는 경우 정신 질환 등 정신 질환이 있는 보험 거주자는 난징 뇌병원, 동남대학교 부속 중대병원에 질병 확인을 신청하고, 지정된 의료기관의 의료보험 사무실에서 질병 확인을 검토합니다.

(2) 의료급여

외래진료로 발생한 의료비는 노인 및 기타 거주자에 대한 기금지급비율은 80%, 학생, 아동에 대한 기금지급비율은 , 대학생은 85%이다.

5. 외래 AIDS 치료

(1) 인증 및 등록

관련 AIDS 종의 피보험자는 난징 제2병원에 질병 확인 신청을 할 수 있습니다. 질병 확인을 위해 병원 의료보험 사무실에서 실시됩니다.

(2) 의료

HIV 감염자 및 AIDS 환자는 외래 진료소에서 무료로 항HIV 및 기회감염 치료 및 관련 검사를 받으며, 지정된 의료기관에서 무료로 제공됩니다. 1인당 분기별 한도는 1,000위안이 기준입니다.

VI. 입원 치료

표 10. 입원 치료 표

VII. 불임 치료

(1) 출생 등록

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국가가족계획정책을 준수하는 피보험자는 혼인증명서, 사회보장카드, 출생등록증명서 등을 지참하여 출생신고 카드 발급 조건을 갖춘 의료기관에 방문해야 합니다. 임신 후.

(2) 의료

산전 검진 및 병원 출산을 위한 의료비 포함. 혜택 연도 내에 발생한 산전 검사 비용은 기금 지급 비율이 40%이고 출산 입원 및 출산 비용에 대한 기금 지급 한도는 300위안이며 입원 지급 정책을 따르며 그 중 75%를 지급합니다. 3차 의료기관에서 진료를 받기 위해

8. 중대질병 보험혜택

도농민의료보험에 가입하고, 도농 범위 내에서 입원 및 외래 중증질환 의료비를 지출한 사람 주민의료보험, 1년 이내에 2만위안 이상 납부하는 개인은 중병보험 혜택을 받을 수 있습니다. '구간 계산 및 누적 결제'가 구현되며, 최대 결제 한도는 없습니다. 세부 내용은 다음과 같습니다.

빈곤층에 대한 중병 보험 혜택을 늘립니다. 혜택 연도 내에 10,000위안 이상을 지불하는 개인은 중병 보험 혜택을 누릴 수 있습니다. '구간 계산 및 누적 결제'가 구현되며, 최대 결제 한도는 없습니다. 자세한 내용은 다음과 같습니다:

주의사항:

1. 보험에 가입한 거주자는 지정된 의료기관에서 진료를 받을 때 개인이 부담해야 하는 비용을 제시해야 합니다. 지정 의료기관에서 직접 정산: 종합계획비로 납부해야 하는 부분은 사회보장기관 및 지정 의료기관에서 정산함. 비의료보험 지정병원 또는 카드를 판독하지 않은 피보험자에 의해 발생한 의료비 및 의료보험 범위 외의 의료비는 본인이 부담합니다.

2. 도시 및 농촌 거주자 의료보험은 소매약국을 설치하지 않습니다('특수약품' 제외). 의약품 구매 시 신용카드 결제가 불가능하며, 의료보험 급여 혜택을 받을 수 없습니다. .

2. 난징 도시 근로자를 위한 의료 보험 혜택

1. 혜택 기준

(1) 외래 만성 질환

1. 소정의 질환을 앓고 있는 환자 3대 41종의 만성질환(자세한 내용은 표1 참조) 피보험자가 만성질환 외래 지정병원을 선택하여 진료를 받을 때, 또는 만성질환 외래 진료를 받을 때 발생하는 만성질환 외래진료비 외부처방전을 가지고 본인이 원하는 지정약국에 가서 약품을 구입하며, 최소지불기준 이내인 경우 본인부담금으로 지급하고, 최소지불기준을 초과하는 경우에는 지원금을 지급합니다. 일정한 비율과 한도에 따라 제공됩니다. 개인부담금은 환자가 병원이나 약국 접수창구에서 직접 정산하고, 전체금액 중 본인부담금을 납부해야 할 부분은 의료보험대리점에서 지정된 병원이나 약국을 통해 매월 정산합니다. 처리 기준은 표 2를 참조하세요.

표 1 외래 만성질환 목록

표 2 외래 만성질환 치료 기준

2. 만성 C형간염 환자는 외래 항바이러스제 치료 시 인터페론을 사용한다. α(일반, 장기 포함)는 보조금이 제한됩니다. 보조금 지급 기준은 없으며, 기본의료보험금은 70%로 지급되며, 초과되는 비용은 본인이 부담한다. 월 한도 수수료는 당월에만 유효하며 이월되거나 누적되지 않습니다. 인터페론알파 치료 기간 동안 환자는 C형 간염 '게이트 슬로우' 치료도 받을 수 있으며, 보조검사, 치료, 약품 비용도 C형 간염 '게이트 슬로우' 보조금 한도에 포함될 수 있다. 환자는 입원 기간 동안 외래 한도 지원금을 동시에 받을 수 없습니다.

C형 간염 외래 인터페론 알파 치료를 위한 지정 의료 기관으로는 난징 제2병원과 중국인민해방군 제81병원이 있다.

3. 혈우병은 경증, 중등도, 중증으로 구분되며, 지급한도는 재직 85%, 퇴직 90,000이다.

(2) 특정 외래환자

의사가 특수한 질병으로 인해 진료를 받기 위해 자신이 선택한 병원에 진료를 받거나, 본인의 지정 약국에 가는 경우 외부 처방에 따라 의약품을 구입하기로 선택한 경우, 기본의료보험 규정에 부합하는 특별 품목에 대해 발생한 의료비는 지정 병원 또는 지정 약국의 충전 창구에서 직접 정산합니다. 치료 항목은 규정된 비율에 따라 피보험자가 먼저 지불하고 나머지 금액은 기본 의료 보험 규정에 따라 지불됩니다.

표 3 만성 신부전 외래 투석 치료 치료표

표 4 인간 장기 이식 후 외래 항거부반응 치료 치료 표

표 5 조혈모세포 ( 동종 이식 후 외래 서비스

항거부반응 치료 치료표

표 6 악성종양 외래 치료 치료표

(3) 외래 진료 조정

1. 1년 이내에 피보험자에 대해 규정된 요건을 충족하는 외래 진료비('멘만' 및 '멘테' 합의에 포함된 외래 진료비 제외)에 대해 최소 지급 기준 미만의 비용 최소 지불 기준을 초과하고 최대 지불 한도 미만의 비용은 피보험자가 부담합니다.

표 7 외래 환자 조정 혜택 기준

2. 외래 환자 조정은 지역사회 보건 서비스 기관을 기반으로 한 1차 진단 및 의뢰 시스템을 구현합니다. 피보험자는 도시근로자기본의료보험에서 지정한 지역사회의료기관이나 지역사회에서 운영하는 전문병원에서 1차 진단을 받을 수 있으며, 모든 피보험자에게는 1차 의료기관이 될 수 있습니다. 피보험자가 의뢰되어야 할 경우, 첫 번째 의료기관은 의뢰에 대한 책임을 집니다. 응급 치료 및 구조에는 이러한 제한이 적용되지 않습니다.

표 8 외래 종합진료 지정 의료기관 목록

위의 병원은 외래 종합진료를 받기 전에 우선 병원에서 의뢰를 받아야 응급처치 및 구조에 대한 제한을 받지 않는다. .

3. 외래 만성질환 지원금 한도 소진 후, 다음 진료비는 외래 종합 진료 기준에 따라 직접 정산됩니다. 특정 외래 항목에 대한 지원 한도를 소진한 후에는 외래 조정 규정에 따라 진료 의뢰 절차를 완료해야 하며, 일반 의료 기록을 활용하여 외래 조정 혜택을 받아야 합니다. 약국에서 약을 구입하는 것은 외래 환자 조정 치료를 즐기지 않습니다.

(4) 정신질환

1. 정신질환자(조현병, 중등도 이상의 우울증, 조증, 강박장애, 정신장애를 동반한 정신지체, 간질을 앓고 있는 경우) 정신질환 또는 편집성 정신병을 동반한 경우(아래 동일), 정신질환으로 인해 원하는 지정 병원 진료소에 갈 때에는 반드시 사회보장카드를 발급하고 “의료보험 정신과 전문의” 번호를 등록해야 합니다. 기본의료보험 지급 범위 내에서 발생하는 정신과 전문의 진단 진료비(진찰비, 약비 포함)는 본인이 부담하지 않아도 되며, 시립사회보장센터가 소정의 기준에 따라 병원과 정산한다.

2. 정신질환으로 인해 입원해야 하는 정신질환자는 본인부담이 규정된 기본의료보험 범위 내에서 발생한 의료비를 면제합니다. 개인은 중병 의료 보험 회사에서 구호 기금, 고용주 및 개인이 각각 1/3을 부담합니다. 정신질환자의 신체질환에 대한 진료비는 기본의료보험 규정에 의한다. 해외에 장기 주재하는 인력의 경우 정신과 외래 서비스를 월 단위로 160위안의 표준 고정 할당량으로 제공하며, 이는 매년 해당 부서를 통해 개인에게 배분됩니다.

(5) 가족 병원 침대

1. 침대 상태

피보험자는 장기간 침대에 누워 있으며 다음 상태 중 하나를 충족합니다. 마비회복기, 70세 이상의 노인 중 진행성 악성종양이 있거나 골절 및 견인 등으로 병상치료가 필요한 사람으로서 입원요건을 충족하는 사람으로서 본인 또는 가족이 재택침상 자격을 갖춘 가장 가까운 지정의료기관에 신청 의사의 진찰과 진단을 거쳐 가정용 침대를 마련할 수 있습니다.

2. 급여기준

가족병상에 대해서는 의료보험 범위에 해당하는 환자가 부담하는 비용에 대해서는 최저지급기준이 없다. 보험기금 지급 비율 한도. 가족병상 설치 중에는 가족간호, 간병, 특별급여 등의 혜택은 중단되며, 정신과 외래, 에이즈 외래, 입원환자 혜택은 정상적으로 누릴 수 있다. 특정 표준은 표 9를 참조하십시오.

표 9 가족병상 개인부담률

(6) 입원

기본의료보험 가입자가 1년 동안 지출한 입원비 -조정자금 최대 지급액은 180,000위안입니다.

기본의료보험 범위를 벗어나는 최저지급기준과 을등급의약품, 진단 및 치료항목, 서비스 시설 및 비용에 대한 부분은 본인이 먼저 지불하고, 나머지 비용은 기금 전체와 개인이 분담한다.

표 10 입원치료 기준표

(7) 중증질환 의료지원

중환자 의료지원금은 주로 중병, 중증질환 문제를 해결하는데 사용된다. 이 경우 발생한 의료비는 기본의료보험 통합기금 지급 한도를 초과한다. 중병의료지원기금 지급범위와 기준은 기본의료보험의 규정에 따른다. 의료보험 범위에 속하는 기본의료보험 공동기금 지급한도를 초과하는 의료비에 대해서는 중증질환의료지원금 지급비율을 95%로 한다.

(8) 중대질병 보험

1년 이내에 기본의료보험 지급 범위 내에서 특정 항목에 대한 피보험자의 입원 및 외래 의료비는 기본의료보험으로 보장됩니다. . 혜택을 기준으로 중대 질병 보험 한도를 초과하는 개인 본인 부담 비용은 규정에 따라 중대 질병 보험에서 지급됩니다.

중대질병 보험 최저 지급 기준은 전년도 도시 주민 1인당 연간 가처분 소득의 약 50%(현재 잠정 2만원)로 정해져 있다. 최소지급기준을 초과하는 비용에 대해서는 '구분계산 및 누적지급'을 실시하며, 최대지급한도는 없습니다. 구체적인 조치는 다음과 같습니다:

20,000위안(20,000위안 제외, 아래 동일)~40,000위안(40,000위안 포함, 아래 동일) 부분에 대해 60%가 지급됩니다. RMB 10,000은 65%, RMB 60,000~RMB 80,000은 70%, RMB 100,000 이상은 75%를 지급합니다.

의료지원 조건을 충족하는 피보험자는 중대질병 보험혜택을 받은 후 의료지원 혜택을 누릴 수 있다. 적격한 빈곤층에 대한 중대질병 보험 최소 지급 기준은 10,000위안이며, 각 비용 부문의 상환율은 5% 인상됩니다.

2. 진료 및 의약품 구매에 대한 지침

(1) 외래 및 입원 치료를 받으려면 보험 가입자는 사회 보장 카드를 제시하고 카드를 긁어야 합니다. 진료 종류(만성질환 외래 진료 등)의 병원, 멘테)에서 카드를 제시하지 않거나 진료 종류가 불분명한 경우에는 의료보험기금에서 피보험자에게 발생한 의료비를 지급하지 않습니다. 의학적 치료를 구합니다.

(2) 지정 소매약국에서 약품을 구매할 때 피보험자는 반드시 사회보장카드를 제시하고 치료 종류(만성외래환자, 특별진료 등)를 알리고 카드를 판독하여 약품을 구매해야 합니다. 특별한 사정으로 인해 타인이 의약품을 대리 구매하는 경우 반드시 피보험자와 구매자의 신분증을 제시해야 하며, 의약품은 약국에 등록 및 접수되어야 합니다.

(3) 외래환자 부서는 지역사회 보건 서비스 기관을 기반으로 한 초진단 및 의뢰 시스템을 구현해야 합니다. 피보험자는 근로자기본의료보험에서 지정한 지역사회의료기관이나 지역사회관리전문병원을 의미하는 의료기관에서 1차 진료를 받을 수 있으며, 모든 피보험자에 대한 1차 진료의료기관으로 이용될 수 있습니다. 피보험자가 의뢰되어야 할 경우, 첫 번째 의료기관은 의뢰에 대한 책임을 집니다. 응급 치료 및 구조에는 이러한 제한이 적용되지 않습니다. 만성질환 외래지원 한도액을 소진한 후, 다음 지급부터는 규정에 따라 외래 진료를 총괄적으로 받으실 수 있으며, 기존 외래 진료소에서 만성질환 치료를 의뢰하실 필요는 없습니다. 특정 외래 항목에 대한 지원 한도를 소진한 후에는 외래 조정 규정에 따라 진료 의뢰 절차를 완료해야 하며, 일반 의료 기록을 활용하여 외래 조정 혜택을 받아야 합니다. 약국에서 약을 구입하는 것은 외래 환자 조정 치료를 즐기지 않습니다.