사기금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금이 부과됩니다! 최초의 의료보험 감독규정 공포(전문 첨부), 5월 1일 시행

국무원은 '의료보장기금 사용 감독관리조례'를 공포했다. 규정에는 의료보장기금 지출을 사취한 자에게 의료보안행정부서로부터 반환명령을 내리며, 속인 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과하고, 직접적으로 처벌하도록 규정하고 있다. 책임자 및 기타 직접적인 책임이 있는 인원은 법에 따라 처벌을 받습니다. 전문은 다음과 같습니다. 의료보장기금 사용 감독관리조례 제1장 총칙 제1조 의료보장기금 사용에 대한 감독관리를 강화하기 위해 의료보장기금 사용에 대한 감독관리를 강화하기 위해 <중화인민공화국 인민대표대회>와 <국가사회보험법>에 따라 본 조례를 제정하고, 자금의 효과적인 사용을 촉진하며, 의료안전 분야에서 공민의 정당한 권익을 수호한다. 기타 관련 법률 조항. 제2조 중화인민공화국 및 국내의 기본의료보험(산모보험 포함)기금, 의료지원기금 등 의료보장기금의 사용, 감독, 관리에 이 조례를 적용한다. 제3조 의료보장기금의 사용은 국민건강을 중심으로 하고, 안전수준은 경제사회발전수준에 부합하며, 합법성, 안전성, 개방성, 편리성의 원칙을 준수해야 한다. 제4조 의료보장기금 사용에 대한 감독관리는 정부의 감독, 사회적 감독, 업계의 자율, 개인신뢰를 결합하여 이루어져야 한다. 제5조 현급 이상 인민정부는 의료보장기금 사용에 대한 감독관리에 대한 지도력을 강화하고 의료보장기금 사용에 대한 감독관리 메커니즘과 자금감독집행제도를 구축하고 건전화해야 한다. 의료안전기금 사용에 대한 감독관리 역량강화를 강화하고, 의료안전기금 사용에 대한 감독관리에 대한 보장을 강화한다. 제6조 국무원 의료안전행정부서는 전국의 의료안전기금 사용상황에 대한 감독관리를 책임진다. 국무원의 기타 유관부서는 각자의 직책 범위 내에서 관련 의료보장기금의 사용에 대한 감독관리를 담당한다. 현급 이상 지방 인민정부의료안전행정부문은 해당 행정구역의 의료안전기금 사용상황에 대한 감독관리를 책임진다. 현급 이상 지방 인민정부의 기타 관련 부서는 각자의 직책 범위 내에서 관련 의료보장기금의 사용에 대한 감독관리를 담당한다. 제7조 국가는 언론매체가 의료보안법규와 의료보안지식을 공공복지홍보하고 의료보장기금 사용에 대한 여론감독을 실시하는 것을 장려하고 지지한다. 의료 보안에 관한 홍보 보고서는 진실되고 공정해야 합니다. 현급 이상 인민정부와 의료안전부, 기타 행정 부서는 서면으로 의견을 청취하고 심포지엄 등을 개최해야 하며 전국인민대표대회 대표, 중국인민정치협상회의 구성원의 의견을 청취해야 한다. 의료보장기금 사용에 관한 피보험자 대표자들은 사회 감독을 위한 통로를 개방하고, 사회 각 분야가 의료보장기금 사용 감독에 참여하도록 격려하고 지원합니다. 의료 기관, 제약 사업 단위(이하 제약 기관으로 통칭) 및 기타 단위와 의료 및 보건 산업 협회는 업계 자율을 강화하고 제약 서비스 행위를 표준화하며 업계 표준과 자율을 촉진하고 합법적이고 합리적인 지침을 이끌어야 합니다. 의료 보장 자금의 사용. 제2장 기금사용 제8조 의료보장기금의 사용은 국가가 규정한 지급범위에 따라야 한다. 의료보장기금의 지급범위는 국무원 의료보장행정주관부서가 법에 의거하여 조직, 제정한다. 성, 자치구, 직할시 인민정부는 국가가 규정한 권한과 절차에 따라 해당 행정구역 내 의료보장금 지급의 구체적인 항목과 기준을 보완하고 이를 제출해야 한다. 국무원 의료안전행정부서에 접수합니다. 제9조 국가는 전국적인 통일된 의료안전관리체계를 구축하고 완비하며 표준화되고 표준화된 의료안전관리서비스를 제공하며 성, 시, 군, 진(거리), 촌(공동체)을 전면적으로 포괄한다. 제10조 의료보안 기관은 업무, 재정, 안전 및 위험 관리 시스템을 구축 및 개선해야 하며 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 자금 할당, 혜택 검토 및 지불 등을 훌륭하게 수행하며 정기적으로 의료 보안 수입을 공개해야 합니다. 대중에게 제공되는 자금, 지출, 잔고 등은 사회적 감독을 받습니다. 제11조 의료보안기관은 지정된 의료기관과 단체교섭 및 협의체제를 구축하고 지정된 의료기관의 의료보장금 예산액과 배분기한을 합리적으로 결정하며 공중보건 보호 수요에 따라 지정된 의료기관과 협상해야 한다. 기관은 의료 서비스 행동을 표준화하고 서비스 계약 및 책임 위반을 명확히 하기 위해 서비스 계약을 협상하고 서명합니다. 의료보안기관은 서비스계약을 체결한 지정의료기관의 명단을 지체 없이 대중에게 공표해야 한다. 의료보안행정부서는 서비스 협약의 체결과 이행에 대한 감독을 강화해야 한다. 제12조 의료보안기관은 서비스계약의 약정에 따라 적시에 의료보장자금을 결산, 배분해야 한다. 지정된 의료기관은 규정에 따라 의료봉사를 제공하고 서비스의 질을 향상하며 의료보장자금을 합리적으로 사용하며 공민의 건강권익을 보호하여야 합니다. 제13조 지정된 의료기관이 서비스 계약을 위반한 경우 의료보험취급기관은 다음 규정에 따라 서비스 계약 이행을 촉구하고 비용 지불을 정지 또는 유보하며 불법 비용을 회수하고 관련 책임자 또는 의료보험 관련 부서의 정지를 명령할 수 있습니다. 서비스 계약 기금이 사용하는 의료 서비스는 서비스 계약이 종료될 때까지 사용되며 해당 의료 기관과 관련 담당자는 진술 및 변호할 권리가 있습니다. 의료보안기관이 서비스약관을 위반한 경우 지정의료기관은 시정을 요구하거나 법에 따라 의료보안행정부서에 조정 및 감독을 요청할 권리가 있으며, 행정재의를 신청하거나 행정소송을 제기할 수도 있다.

제14조 지정 의료기관은 의료보장기금 사용에 대한 내부 관리체계를 구축하고 전문기관 또는 인력이 의료보장기금 사용 관리를 담당하도록 하며 평가평가제도를 구축하고 개선해야 한다. 지정된 의료기관에서는 의료보장금과 관련된 제도와 정책에 대한 훈련을 조직실시하며 기관내의 의료보장리용정형을 정기적으로 점검하며 의료보장금리용의 부정행위를 신속히 시정하여야 합니다. 제15조 지정 의료기관과 그 직원은 실명진료 및 약품 구매 관리 규정을 실시하고 피보험자의 의료 보장 증명서를 확인하며 진단 및 치료 표준에 따라 합리적이고 필요한 의료 서비스를 제공하고 비용 영수증과 비용 영수증을 진실하게 발급해야 합니다. 피보험자에게 관련 서류를 입원 또는 교수형 입원으로 분류하여서는 아니 되며, 진단 및 치료기준에 위반되지 아니하며, 과도한 진단 및 치료, 과도한 검사, 분할처방, 의약품의 과다처방, 의약품의 반복처방, 반복적인 청구, 과다한 청구, 품목별 청구, 약품 및 의료소모품의 교환, 진단 및 치료품목, 서비스 시설 등을 비방하고, 타인을 사칭하거나 허위로 진료를 받거나 의약품을 구매하도록 유도하거나 방조해서는 안 됩니다. 지정의료기관은 의료보장기금이 납부하는 비용이 응급상황, 구조 등 특수한 경우를 제외하고는 규정된 납부범위를 준수하도록 하여야 하며, 의료보장기금의 납부범위를 넘어서는 의료서비스를 제공하려면 반드시 의료보장기금의 납부범위를 준수하여야 한다. 피보험자 또는 그의 가까운 친족, 후견인. 제16조 지정 의료기관은 규정에 따라 재정계좌, 회계증명, 처방전, 진료기록, 치료 및 검사기록, 비용내역, 약품 및 의료소모품의 반출입 기록 및 기타 자료를 신속하고 신속하게 보관해야 합니다. 의료보안정보시스템을 통해 의료보장금을 종합적이고 정확하게 전달한다. 관련 자료를 활용해 의료보안행정부서에 의료보장금 사용 감독·관리에 필요한 정보를 보고하고, 의료비, 비용 구조 등 정보를 의료보안행정부서에 공개한다. 대중을 보호하고 사회적 감독을 받아들입니다. 제17조 피보험자는 진료 및 약품 구매에 대한 의료보험 증서를 제시해야 하며, 검사를 위해 적극적으로 제시해야 합니다. 피보험자는 지정된 의료 기관에 비용 영수증 및 관련 정보를 진실되게 발행하도록 요구할 권리가 있습니다. 피보험자는 의료보험증을 올바르게 보관하여 다른 사람이 이를 가명으로 사용하는 것을 방지해야 합니다. 특별한 사유로 인해 타인에게 의약품 구매를 대행해야 하는 경우에는 위탁자와 수탁자의 신분증을 제시해야 합니다. 피보험자는 규정에 따라 의료보장 혜택을 향유하며, 중복하여 향유할 수 없습니다. 피보험자는 의료보안 취급기관에 의료보안 컨설팅 서비스를 제공하도록 요청할 권리가 있으며, 의료보장자금 활용 개선을 위한 제안을 할 권리가 있다. 제18조 의료안전기금을 사용하는 과정에서 의료안전 등 관리부서, 의료안전 처리기관, 지정 의료기관 및 그 직원은 뇌물을 수수하거나 기타 불법소득을 얻을 수 없다. 제19조 피보험자는 의료보장 혜택의 기회를 이용하여 약품을 재판매하거나 현금 또는 현물로 반품을 받거나 기타 불법적인 혜택을 받아서는 안 됩니다. 지정의료기관은 피보험자가 의료보장 혜택을 받을 수 있는 기회를 이용하여 약품을 재판매하거나 현금 또는 현물로 반품을 받는 등 불법적인 혜택을 받을 수 있도록 편의를 제공하여서는 아니 됩니다. 제20조 의료보안기관, 지정된 의료기관 및 기타 단위와 그 직원, 피보험자는 의료문서, 진단서, 회계 증서, 전자정보 등을 위조, 변경, 은닉, 변경 또는 파기해서는 안 됩니다. 정보 또는 허위 의료 서비스 항목 , 등 의료보장금을 사취하는 행위. 제21조 의료보장기금은 전용으로 지정되며 어떠한 조직이나 개인도 유용하거나 유용할 수 없다. 제3장 감독 및 관리 제22조 의료안전, 보건, 중의약, 시장 감독 및 관리, 재정, 감사, 공안 등 부서는 업무를 분담하고 상호 협력하며 의사소통 및 조정, 사건 이송 및 기타 메커니즘을 구축해야 한다. , *** 및 의료 보장 자금 사용에 대한 감독 및 관리를 수행합니다. 의료보장행정부서는 의료보장기금 지급범위에 포함되는 의료서비스와 의료비에 대한 감독을 강화하고, 의료보장 취급업무를 표준화하며, 법에 따라 의료보장금의 불법사용을 조사, 처벌한다. 제23조 국무원 의료안전 행정 부문은 서비스 계약 관리 방법을 제정하고, 의료 기관의 지정 신청, 전문 평가, 협상 절차를 표준화, 단순화, 최적화하며, 서비스 계약 템플릿을 작성하고 정기적으로 개정하는 일을 담당한다. . 국무원 의료안전행정주관부문은 서비스계약 관리방법을 제정할 때 관련 부서, 의료기구, 업계협회, 일반국민, 전문가 등의 의견을 들어야 한다. 제24조 의료보안 행정 부서는 관련 부서와의 정보 교환 및 공유를 강화하고 감독 및 관리 방식을 혁신하며 정보 기술의 활용을 촉진하고 국가적으로 통일되고 효율적이며 호환 가능하고 편리하며 안전한 의료 보안 정보 시스템을 구축해야 합니다. - 빅데이터에 대한 동적 지능형 모니터링을 수행하고, 공유 데이터 사용 전 과정에 대한 관리를 강화하여 공유 데이터의 보안을 보장합니다. 제25조 의료안전 관리부서는 의료보장기금 위험 평가, 신고 및 민원 단서, 의료보안 데이터 모니터링 등 요소를 토대로 검사 초점을 결정하고 특별 검사를 조직해야 한다. 제26조 의료안전행정부서는 위생, 중의약, 시장감독관리, 재정, 공안 등 부서와 합동으로 검사를 실시할 수 있다. 지역 간 의료보장기금의 사용은 해당 상급 의료안전행정부서가 지정한 의료보안행정부서가 검사를 실시한다.

제27조 의료안전관리부서는 감독검사를 실시하기 위해 다음과 같은 조치를 취할 수 있다. (1) 검사 장소에 출입 (2) 검사 대상에게 검사와 관련된 문서 및 자료 제공을 요구 (4) 녹음, 오디오 녹음, 비디오 녹화, 사진 촬영 또는 복사를 통해 관련 정보를 수집합니다. (5) 양도, 은폐 또는 분실될 수 있는 정보를 인감합니다. 기타 제3자 기관 및 전문가가 검사 수행을 지원합니다. (7) 법률 및 규정에 규정된 기타 조치. 제28조 의료안전행정부서는 법정조건에 부합하는 조직에 위탁하여 법에 따라 의료안전행정집법업무를 수행할 수 있다. 제29조 의료보장기금 사용에 대한 감독검사를 실시할 경우 감독자와 검사인원의 수는 2명 이상이어야 하며 법 집행증서를 제시해야 합니다. 의료안전행정부서가 감독검사를 실시할 때 검사 대상자는 협조해야 하며 관련 자료와 정보를 진실하게 제공해야 하며 검사를 거부, 방해하거나 거짓 또는 은폐된 보고를 해서는 안 된다. 제30조 지정된 의료기관이 의료보장기금 지출을 편취한 혐의가 있는 경우, 조사기간 동안 의료보안행정부서는 손실 확대를 방지하기 위해 감독검사 횟수를 늘리고 비용 모니터링을 강화하는 등의 조치를 취할 수 있다. 의료보안행정부서는 지정의료기관이 조사에 협조하지 아니하는 경우 의료보안행정부서의 책임자의 승인을 얻어 의료보안기관에 의료보장기금 정산의 정지를 요구할 수 있다. 조사 결과, 의료보장기금을 부정하게 취득한 경우 본 조례 제40조의 규정에 따라 처리해야 하며, 의료보장기금을 부정하게 취득하지 않은 경우에는 정산해야 한다. 규정에 따라 만들어집니다. 피보험자가 의료보장기금 지출을 사취한 혐의를 받고 조사에 협조하지 않을 경우, 의료보안행정부서는 의료보안기관에 의료비 온라인 정산을 중단하도록 요구할 수 있다. 온라인 결제 중단 기간 동안 발생한 의료비는 피보험자가 전액 부담합니다. 조사 결과, 의료보장기금을 부정하게 취득한 경우 본 조례 제41조의 규정에 따라 처리해야 하며, 의료보장기금을 부정하게 취득하지 않은 경우에는 정산해야 한다. 규정에 따라 만들어집니다. 제31조 본 조례를 위반하여 행정처분을 내리거나 행정처분을 결정하기 전, 의료안전관리부서는 행정처벌이나 행정처분 결정을 내릴 때 당사자의 진술과 변론을 청취하고 당사자에게 권리가 있음을 고지해야 한다. 행정재심을 신청하거나 법에 따라 소송을 제기할 수 있는 권리. 제32조 의료보안, 의료보안 기관, 회계법인 및 기타 기관 등 행정 부서와 그 직원은 조사 대상의 정보 또는 업무 중에 획득했거나 알게 된 관련 정보를 의료 보안 사용에 대한 감독 관리에 사용해서는 안 됩니다. 당사자의 개인정보 및 영업비밀은 목적 외의 어떠한 목적으로도 타인에게 공개, 변조, 훼손되거나 불법적으로 제공되어서는 안 됩니다. 제33조 국무원 의료안전행정부서는 지정된 의료기구, 인력 등에 대한 신용관리제도를 구축하고 신용평가 등급에 따라 분류 감독관리를 실시하며 일상 감독검사 결과, 행정업무 등을 포함한다. 처벌 결과 등을 국가 신용정보 공유 시스템 플랫폼 및 기타 관련 정보 공개 시스템에 반영하고 관련 국가 규정에 따라 처벌을 시행합니다. 제34조 의료보장행정부서는 정기적으로 의료보장기금 사용에 대한 감독검사 결과를 대중에게 공표하고, 의료보장기금 불법사용 사건의 적발을 늘리며, 사회감독을 수용해야 한다. 제35조 모든 조직, 개인은 의료보장기금을 침해하는 위법행위를 신고하고 고발할 권리가 있다. 의료보안 행정 부서는 신고 및 불만 사항을 접수할 수 있는 통로를 열어야 하며 법에 따라 적시에 관련 신고 및 불만 사항을 처리해야 하며 내부 고발자의 정보를 비밀로 유지해야 합니다. 사실로 확인된 제보에 대해서는 관련 국가 규정에 따라 제보자에게 포상을 가할 예정입니다. 제4장 법적 책임 제36조 의료보안기관이 다음 각 호의 정황 중 하나가 있는 경우 의료보안행정부서가 시정을 명령하고 직접적인 책임자와 기타 직접 책임자를 법에 따라 처벌한다. (1) 비즈니스, 재무, 안전 및 위험 관리 시스템을 개선하지 못함 (2) 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 자금 할당, 혜택 검토 및 지불과 같은 책임을 수행하지 못함, (3) 정기적으로 공개하지 않음 국민에게 의료보장기금의 수입, 지출, 잔액 등을 공개한다. 제37조 의료보안기관이 의료문서, 진단서, 회계증서, 전자정보 및 기타 관련 자료를 위조, 변조, 은닉, 변경, 파기하거나 의료서비스 품목을 위조하는 등의 방법으로 의료보안기금 지출을 편취한 경우 의료보안행정부서 환급을 명하고, 속인 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과하며, 직접 책임자와 기타 직접 책임자는 법에 따라 처벌한다.

제38조 지정의료기관에 다음 각호의 1에 해당하는 경우 의료안전관리부서가 시정을 명령하고, 의료보장기금에 손실을 초래한 경우 관련 책임자와 면담을 명령할 수 있다. 이를 반환하고, 시정을 거부하거나 중대한 결과를 초래한 경우에는 해당 담당부서의 진료를 정지할 것을 명령한다. 6개월 이상 1년 이하의 의료보장금 사용 서비스에 대해 기타 법률, 행정법규를 위반한 경우 관련 주관부서에서 법에 따라 처리를 정지하도록 명령한다. (2) 진단 및 치료 기준 위반, 과도한 진단 및 치료, 처방전의 분해, 의약품의 과다 처방, 의약품의 반복 처방 또는 기타 불필요한 의료 서비스 제공 (3) 반복적인 비용, 표준 비용 초과 및 프로젝트 비용 분해 (4) 의약품, 의료 소모품, 진단 및 치료 품목 및 서비스 시설 교환 (5) 피보험자가 의료 보장 혜택을 누릴 수 있도록 의약품을 재판매하고 현금으로 반환 받음 (6) 의료보장금 지급 범위에 속하지 않는 의료비를 의료보장기금 결산에 포함시키는 행위 (7) 기타 불법행위로 인해 손실을 입는 행위 의료보장기금. 제39조 지정의료기관이 다음 각호의 1에 해당하는 경우, 의료안전관리부서가 시정을 명령하고 관련 책임자와 면담을 실시하여 시정을 거부할 경우 1만위안 이상의 벌금을 부과한다. 기타 법률, 행정법규를 위반한 경우에는 관련 주관부서에서 법에 따라 처리한다. (1) 의료보장기금 사용에 대한 내부 관리 시스템을 구축하지 않았거나 의료 보장 자금 사용 관리를 담당하는 전문 기관이나 직원이 없습니다. (2) 규정, 회계 증서, 처방전, 의료 기록, 치료 및 검사 기록, 비용 내역, 출입국 기록에 따라 재무 계정을 보관하지 않습니다. (3) 규정에 따라 의료보장정보시스템을 통해 의료보장금 사용 관련 데이터를 전송하지 않은 경우 (4) 의료보장기금에 관련 데이터를 제출하지 않은 경우 규정에 따라 의료보장 관리 부서가 의료보장 자금 사용에 대한 감독 및 관리에 필요한 정보를 보고합니다. (5) 규정에 따라 의료 비용, 비용 구조 및 기타 정보를 공개하지 않은 경우; 응급상황, 구조 등 특별한 상황을 제외하고 피보험자가 정보를 제공하지 않거나 가까운 친족 및 보호자가 의료보장기금 지급 범위를 넘어서 의료 서비스를 제공하기로 합의한 경우 (7) 의료경비원의 감독 및 검사를 거부하는 경우 다른 행정 부서에 연락하거나 허위 정보를 제공하는 행위. 제40조 지정의료기관이 다음과 같은 방법으로 의료보장기금 지출을 편취한 경우, 의료안전행정부서는 그 금액을 반환하도록 명령하고 편취한 금액의 2배 이상 5배 이하의 벌금을 부과한다. 1. 의료보장금을 사용하는 의료업무에 대하여는 의료보안기관이 해당 서비스 계약을 해지할 때까지 (1) 타인에게 허위 이름을 사용하거나 허위로 진료를 받거나 의약품을 구매하도록 유도 또는 방조하거나, 허위 인증 자료를 제공하거나, 타인과 결탁하여 허위 비용을 지급하도록 유도 또는 지원한 ​​경우 (2) 의료 문서, 진단서, 회계 증서, 전자 정보 및 기타 관련 정보를 위조, 변경, 은닉, 변경, 파기하는 행위 (3) 의료 서비스 항목을 조작하는 행위 (4) 기타 의료 보장 자금 지출을 속이는 행위. 지정의료기관이 의료보장기금을 사취할 목적으로 본 조례 제38조가 규정하는 행위 중 하나를 행하여 의료보장기금에 손실을 초래한 경우 본 조의 규정에 따라 처리한다.

제41조 개인이 다음 각호의 1에 해당하는 경우, 의료안전관리부서는 그에게 시정을 명령하고, 의료보장기금에 손실을 입힌 경우, 피보험자인 경우에는 반환을 명령한다. 의료비 온라인 정산은 3개월에서 12개월까지 정지됩니다. (1) 의료보험증을 허위로 타인에게 제공하는 행위 (2) 반복적으로 의료보험 혜택을 누리는 행위;