지정 의료기관과는 어떤 협의를 거쳐야 하나요?

각 현(자치현, 시, 구) 인민정부(행정위원회), 시 정부의 모든 부서, 모든 직속 기관: "비제시 의료보장기금 사용 감독 및 관리 조치" " 제3차 지자체 국민의회에서 발령하였습니다. 제17차 정부 간부회의에서 합의하여 이제 여러분께 발령하게 되었습니다. 실제 업무와 결합하여 성실히 이행해 주시기 바랍니다. 비제시 인민정부 2022년 6월 27일(본 문서는 공개적으로 공개됩니다)

비제시 의료보장기금 사용 감독 및 관리 조치

1장 일반 조항

제1조 의료보장기금에 대한 감독관리를 강화하고 《사회보험법》의 규정에 따라 기금의 안전을 보장하고 기금사용의 효율성을 제고하며 의료보장에 있어서 공민의 정당한 권익을 수호한다. 중화인민공화국', '의료보장기금 사용 감독 및 관리에 관한 규정' 및 기타 관련 이 조치는 법률과 규정에 근거하고 우리 시의 실제 상황과 결합하여 제정됩니다.

제2조 비제시는 구 내 기본 의료 보험(출산 보험 포함) 기금, 의료 지원 기금 및 기타 의료 보장 기금의 사용 및 감독을 조정합니다.

제3조 시, 현(자치현, 시, 구) 인민정부(행정위원회)는 의료보장기금 사용에 대한 감독관리에 대한 지도력을 강화하고 감독관리 메커니즘을 구축하고 완비해야 한다. 의료보장기금 제도의 법집행, 의료보장기금 감독관리팀 및 역량강화를 강화하고, 의료보장기금 감독관리 합동회의 체제를 구축하며, 업무책임을 명확히 하고 감독의 주요 문제를 해결하기 위해 협력한다. 의료보장기금의 사용관리

제4조 시, 현(자치현, 시, 구)의료안전행정부서는 본 행정구역 내에서 의료안전기금의 사용에 대한 감독관리를 책임지고 의료안전 처리를 표준화한다. 업무를 수행하고, 의료보험급여 의료서비스 및 의료비의 범위에 포함되는지 감독하며, 법률에 따라 의료보장금의 불법 사용을 조사하고 처벌합니다.

제5조 시, 현(자치현, 시, 구)의 의료보안, 보건, 시장 감독 관리, 공안, 재정 및 기타 부서는 업무를 분담하고 서로 협력하며 소통과 각자의 책임 범위 내에서 조정하고 사건 이송 및 기타 메커니즘을 수행하며 의료 보장 자금 사용에 대한 감독 및 관리 업무를 훌륭하게 수행합니다. 기타 부서는 각자의 책임 범위 내에서 관련 업무를 수행한다. 보건부는 의료기관 및 의료서비스 산업에 대한 감독 및 관리를 담당하며, 의료기관 및 의료진의 의료서비스 행위를 규제합니다. 시장 감독 및 관리 부서는 의료 및 보건 산업의 가격 감독 및 관리와 제약 사업 관행 표준화를 담당합니다. 재정부는 의료보장금의 예산과 결산, 특별재정계정의 회계를 규제하고 의료보장금을 적시에 배정하며 의료보장금의 유용을 엄격히 금지하는 업무를 담당한다. 공안기관은 법에 따라 각종 사기 행위와 기타 불법, 범죄 행위를 조사하고 처벌할 책임이 있습니다.

제6조 시, 현(자치현, 시, 구) 의료보장행정부서는 의료보장기금에 대한 사회감독체계를 구축하고 전국인민대표대회 대표, 인민대표대회 의원을 채용하는 업무를 담당한다. CPPCC 및 언론 매체 실무자는 사회 감독자 역할을 하며 시민, 법인 및 비법인 조직이 의료 보장 자금 사용에 대한 사회적 감독을 수행하도록 권장하고 지원합니다. 시, 현(자치현, 시, 구) 의료안전행정부서는 정부 홈페이지, 언론매체 등을 통해 의료보장금 불법 사용 신고 및 민원 연락처를 대중에게 공지할 책임이 있다.

제7조 의료 기관, 제약 사업 단위(이하 제약 기관으로 통칭) 및 기타 단위와 의료 및 보건 산업 협회는 업계의 자율성을 강화하고 제약 서비스 행위를 표준화하며 법률 및 보건 산업 협회를 지도해야 합니다. 의료보장자금의 합리적 사용.

제2장 자금 사용

제8조 의료 보안 기관은 내부 통제 관리를 강화하고 비즈니스, 금융, 보안, 정보 및 위험 관리 등 내부 통제 시스템을 구축 및 개선해야 합니다. 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 기금 예산 및 결산, 기금 배분, 혜택 검토 및 지불, 재무 관리 등을 잘 수행하고 해당 연도 의료 보장 기금의 수입, 지출, 잔액 등을 잘 수행합니다. 정기적으로 대중에게 공표하고 사회적 감독을 받아야 합니다. 의료보안기관은 지정된 의료기관과 단체 교섭 및 협의 메커니즘을 구축하고 관련 국가, 성, 시 규정에 따라 지정된 의료기관을 결정하고 지정된 의료기관과 서비스 계약을 협상 및 체결하며 의료 서비스 행위를 표준화하고 위반 사항을 명확히 해야 합니다. 서비스 계약 및 그에 대한 책임. 의료보안기관은 법률, 규정 및 관련 규정에 따라 지정된 의료기관의 서비스 계약 이행에 대한 비용 검토, 감사 조사 및 성과 평가를 실시해야 합니다. 서비스 계약이 체결된 후 의료 보안 기관은 서비스 계약을 체결한 지정된 의료 기관의 이름과 주소를 공식 웹사이트, 위챗 공개 계정 또는 언론 매체를 통해 즉시 대중에게 공개해야 합니다.

제9조 의료보안기관은 서비스 계약의 규정에 따라 지정된 의료기관이 신청을 선언한 후 영업일 기준 30일 이내에 의료기록 검토를 완료하는 것을 원칙으로 한다. 심사결과에 대한 합의서를 작성하고 서명, 승인 후 규정에 맞는 의료보험비를 배분합니다.

제10조 지정 의료 기관은 의료 보장 자금 사용을 위한 내부 관리 시스템을 구축하고, 의료 보안 관리를 위한 전문 기관을 설립하거나 전문 의료 보안 관리를 위한 상근(시간제) 인력을 갖추어야 합니다. 모니터링 요구사항을 충족시키기 위해 네트워크 장비를 갖추어 의료보험 관련 정보를 실시간으로 업로드하고, 의료보장자금 활용에 대한 평가·평가 체계를 구축·개선한다. .

제11조 지정 의료기관과 그 직원은 실명 진료 및 약품 구매 관리 규정을 시행하고, 피보험자의 의료 보장 증명서를 확인하며, 진단 및 치료 기준에 따라 합리적이고 필요한 의료 서비스를 제공해야 합니다. , 피보험자에게 직원을 제공하고 비용 영수증 및 관련 정보를 진실되게 발행해야 합니다. 지정의료기관은 의료보장기금이 납부하는 비용이 응급상황, 구조 등 특수한 경우를 제외하고는 규정된 납부범위를 준수하도록 하여야 하며, 의료보장기금의 납부범위를 넘어서는 의료서비스를 제공하려면 반드시 의료보장기금의 납부범위를 준수하여야 한다. 피보험자 또는 그의 가까운 친척이나 보호자가 동의서에 서명했습니다. 의료보안기관은 소외진료 관리를 표준화해야 한다. 지정의료기관은 계층적인 진단 및 진료규정을 실시하고 피보험자가 합리적이고 질서 있게 진료를 받을 수 있도록 지도하여야 한다.

제12조 지정 의료기관은 규정에 따라 금융계좌, 회계 증서, 처방전, 의료 기록, 치료 및 검사 기록, 비용 내역, 의약품 및 의료 소모품 출입 기록 및 기타 자료를 보관해야 하며, 의료보안정보를 적시에 전달한다. 의료보장금 사용 관련 자료를 종합적이고 정확하게 전달하며, 의료보장금 사용에 대한 감독관리에 필요한 정보와 자료를 의료보안행정부서에 보고한다. 지정의료기관은 진료비, 진료비, 요금구조 등의 정보를 홈페이지와 눈에 잘 띄는 장소에 공개하고 사회적 감독을 받아야 한다.

제13조 공공의료기관은 약품 및 의료소모품의 중앙집중적 조달 및 사용 시스템을 실시해야 하며, 중앙집중적 조달 플랫폼을 통해 약품 및 의료소모품을 구매 및 사용해야 한다. 기타 지정된 의료기관은 중앙 조달 플랫폼을 통해 의약품 및 의료 소모품을 구매하고 사용하도록 권장됩니다.

제14조 피보험자는 의료보험증을 제시하여 진료를 받고 약품을 구입해야 하며, 검사 시에도 이를 적극적으로 제시해야 합니다. 피보험자는 지정된 의료 기관에 비용 영수증 및 관련 정보를 진실되게 발행하도록 요구할 권리가 있습니다. 피보험자는 의료보험증을 올바르게 보관하여 타인이 자신의 명의로 사용하지 못하도록 해야 합니다. 특별한 사유로 인해 타인에게 의약품 구매를 대행해야 하는 경우에는 위탁자와 수탁자의 신분증을 제시해야 합니다. 피보험자는 규정에 따라 의료보장 혜택을 향유하며, 중복하여 향유할 수 없습니다. 피보험자는 의료보안 취급기관에 의료보안 컨설팅 서비스를 제공하도록 요청할 권리가 있으며, 의료보장자금 활용 개선을 위한 제안을 할 권리가 있다. 피보험자는 의료보장 혜택을 받을 기회를 이용하여 약품을 재판매하거나 현금 또는 현물로 반품을 받거나 기타 불법적인 혜택을 받아서는 안 됩니다.

제15조: 의료 보장 자금은 독점적으로 사용하도록 지정되어 있으며 어떤 조직이나 개인도 유용하거나 유용할 수 없습니다.

제3장 감독 및 관리

제16조 비제시 의료보장기금은 위험평가 메커니즘을 구축하여 의료보장기금의 관리 및 폐기에 대한 전 과정의 위험을 식별해야 합니다. 기금의 안전과 안정성을 보장합니다.

제17조 시, 현(자치현, 시, 구)의 의료보안행정부서는 해당 행정구역 내의 의료보안 행정법집행을 책임진다. 현(자치현, 시, 구)의 의료보장기금 사용은 시의료안전행정부서가 지정한 의료안전행정부서가 검사를 실시한다.

제18조: 의료보안 행정 부서는 의료보장 기금, 신고 및 불만 사항에 대한 단서, 의료 보안 데이터 모니터링, 상급 부서에서 할당한 임무, 언론 노출 및 의료 보안 관리 부서에서 전달한 단서에 대한 위험 평가를 실시해야 합니다. 의료 보안 기관 및 기타 부서는 검사의 초점을 결정하고 특별 검사를 조직합니다.

제19조: 의료안전 행정 부서는 공안, 재정, 보건, 시장 감독 등 부서와 공동 법 집행 메커니즘을 구축하고 합동 검사를 실시하며 법률 및 규정에 따라 공동 처벌을 실시해야 합니다. 규정.

제20조: 의료 보안 관리 부서는 필요에 따라 검사 수행을 지원하기 위해 자격을 갖춘 회계 법인, 정보 기술 서비스 기관, 상업 보험 기관 및 기타 제3자 기관 및 전문가를 고용할 수 있습니다.

제21조 의료보안 행정 부서는 정기적으로 공식 웹사이트, 위챗 공개 계정, 언론 매체를 통해 의료보장 자금 사용에 대한 감독 및 검사 결과를 대중에게 발표하고 사례 노출을 강화해야 합니다. 의료보장자금의 불법적이고 불법적인 사용을 수반하고 사회적 감독을 받아들인다.

제22조 시, 현(자치현, 시, 구) 의료안전 관리부서는 국가 및 성 관련 규정에 따라 지정된 의료기관 및 인력에 대한 신용 관리 시스템을 구축하고 분류 감독 및 관리를 실시해야 한다. 신용평가 수준에 따라 관리하고, 일일 감독점검 결과, 행정처분 결과 등을 국가 신용정보 공유 플랫폼 및 기타 관련 정보 공개 시스템에 반영하고, 신용도에 대한 인센티브 및 배임 처벌을 실시합니다. 법.

제23조 의료보안기관은 의료보안 행정 부서의 사건 조사 처리 상황과 서비스 계약에 따라 적시에 상응하는 조치를 취해야 한다. 의료보안 처리 기관은 의료 보안 처리 업무에서 행정 위반 단서를 발견한 경우 적시에 의료 보안 행정 부서에 보고해야 합니다.

제4장 책임 조사

제24조 의료보안기관이 다음 행위를 범한 경우 의료보안행정부서는 <감독관리조례>에 따라 관련 사항을 처리해야 한다. 의료보장기금 사용' 조항은 다음과 같이 다루어집니다: (1) 비즈니스, 재무, 안전 및 위험 관리 시스템을 구축 및 개선하지 못함, (2) 서비스 계약 관리, 비용 모니터링, 자금 할당, 혜택 검토를 수행하지 않음 (3) 의료보장기금의 수입, 지출 및 기타 잔액을 정기적으로 공개하지 않은 경우 (4) 부정하게 의료서류, 진단서, 회계 증서, 전자정보 및 기타 관련 자료를 취득한 경우 의료 서비스를 위조, 변경, 은폐, 변조, 파괴 또는 위조하는 행위. (5) 의료 보장 기금에 손실을 초래하는 기타 법률 위반 행위.

제25조 지정의료기관이 다음과 같은 행위를 한 경우에는 의료안전관리부서가 《의료이용 감독관리조례》의 관련 규정에 따라 처리한다. 담보금'을 규정하고 기타 법률, 행정법규를 위반한 경우 관련 기관이 처리한다. 주관기관은 법에 따라 처리한다. (1) 해체입원 또는 병상입원 (2) 위반 과잉 진단 및 치료, 과잉 검사, 처방 위반, 의약품의 과잉 처방, 의약품의 반복 처방 또는 기타 불필요한 의료 서비스 제공에 의한 진단 및 치료 기준의 위반 (3) 중복 비용, 과도한 비용 및 사업 비용의 과소화; (4) 의약품, 의료소모품, 진단 및 치료 품목, 서비스 시설 등을 교환하는 행위 (5) 의료보장 혜택을 이용하기 위해 피보험자에게 의약품을 재판매하고 환급을 받는 행위 현금, 현물 등의 편의를 제공하거나 기타 불법적인 이익을 받는 행위 (6) 의료보장금 지급 범위에 속하지 않는 의료비를 의료보장금 결산에 포함시키는 행위 (7) 타인을 사칭하거나 허위로 진료를 받거나 의약품을 구매하도록 유도 또는 지원하는 행위 정보 증명 자료 또는 타인과 결탁하여 비용 영수증을 허위로 발행하는 행위 (8) 의료 문서, 진단서, 회계 증서, 전자 정보 및 기타 관련 자료를 위조, 변경, 은폐, 변경, 파기하는 행위; (10) 비지정 의료기관에 대한 의료보험 지급 (11) 본 방법 제10조, 제11조, 제12조의 규정을 위반한 지정 의료기관 (12) 의료에 손실을 초래하는 기타 법률 위반 보안 자금.

제26조 개인이 다음과 같은 행위를 했을 경우, 의료보장 관리부서는 《의료보장기금 사용 감독 관리 규정》의 관련 규정에 따라 처리해야 한다. (1) 의료보장증을 타인에게 양도하는 행위 (2) 의료보장 혜택을 반복적으로 향유하는 행위 (4) 의료보장금에 손실을 초래하는 기타 불법행위 부정행위.

제27조 지정된 의료기관이 서비스 계약을 위반한 경우 의료보안기관은 지정된 서비스 계약에 따라 다음과 같은 처리 방법을 채택할 수 있다. (1) 법정 대리인, 주요 책임자 또는 면담 (2) 의료보험료 할당의 정지 또는 거부 (3) 납부한 불법의료보험료 회수 (4) 관련 책임자 또는 부서의 의료보장금 사용 정지 (5) 요건 지정된 의료기관은 위약금을 지급해야 합니다. (6) 서비스 계약을 정지 또는 해지합니다.

제28조 의료보안 및 기타 행정 부서, 의료 보안 기관, 지정된 의료 기관 및 그 직원이 뇌물을 받거나 불법 소득을 얻은 경우에는 "조례"에 따라 관련 규정을 준수해야 합니다. 의료보장기금 사용에 대한 감독관리' 기타 법률, 행정법규를 위반할 경우 관련 주관기관에서 법률에 따라 처리합니다.

제29조 의료보안 및 기타 행정 부서 직원이 직권을 남용하고 직책을 소홀히 하며 의료보장 자금 사용에 대한 감독 관리에 있어 편애하는 경우에는 다음의 규정에 따라 처벌한다. "의료보장금 사용 감독 및 관리에 관한 규정"의 관련 규정을 다룹니다.

제30조 본 조치의 규정을 위반하고 의료보장금을 횡령하거나 유용하는 경우 의료보장, 재정 및 기타 행정 부서는 사회보험법의 규정에 따라 의료보장금 사용을 감독해야 한다. 중화인민공화국" 및 "의료보장금 사용 감독" 관리 규정 및 기타 관련 법률 및 규정에 따릅니다.

제31조: 불법 행위를 조사하고 처리하는 과정에서 의료보안, 위생, 시장 감독, 재정 및 기타 의료보장 기금 감독 관리 부서 등 의료 보장 기금 감독 관리 부서가 위법 행위를 발견합니다. 법에 따라 공안 등 기타 관할 부서에서 처리해야 하는 사실은 관련 부서로 이송하여 처리합니다.

제5장 부칙

제32조 비제시 도시 근로자 의료보험에 대한 대규모 의료비 보조금, 민간 근로자 의료 보조금 등 의료 보장 자금 사용에 대한 감독 관리 하인은 본 조치를 참조하여 시행되어야 합니다. 비제시 도시와 농촌 주민의 중병보험기금 사용은 국가 관련 규정에 따라 진행하며 의료안전행정부서는 감독관리를 강화한다.

제33조 본 조치는 공포일부터 시행된다. 국가 또는 성에 의료보장기금 사용 감독 및 관리에 관한 새로운 규정이 있는 경우 해당 규정에 따른다.