형식은 다음과 같습니다.
1. [의료기관명]님께:
2. 환자를 잃은 분은 [환자명]입니다. [구체적인 이유] [특정 능력/특정 감정]으로 인해 장애보호 혜택을 누리기 위해 현재 장애인 수첩을 신청합니다. 상세 주소는 [현재 거주지 주소], 주민등록번호는 [ID]입니다. 번호]이고, 연락처 번호는 [연락처]입니다.