당산 도시 및 농촌 주민 기본 의료 보험 의료 관리 실시 규칙

제1장 일반 조항

제1조는 "당산 도시 및 농촌 주민 기본 의료 보험 실시 조치"와 "당산 도시 및 농촌 주민 기본 의료 보험 외래 특수 질병"을 성실히 시행하는 것입니다. 관리조치''는 우리시 도시와 농촌 주민의 기본의료보험 의료관리를 표준화하고 피보험 주민의 기본의료수요를 보장하며 실제 업무에 기초하여 이러한 실시규칙을 제정한다.

제2조: 이 시행 규칙은 통합 지역 및 기타 장소에서 치료를 원하는 보험 거주자에게 적용됩니다.

제3조 지정 의료기관은 "당산기본의료보험 지정 의료기관 의료서비스협정"을 전면적으로 이행하고 정직하고 법을 준수하며 의료윤리를 장려하고 법률 및 규율 위반에 대한 처벌을 강화해야 합니다. 청렴위험 예방 및 통제에 관한 관련 규정에 의거 처벌의 강도를 정합니다.

제4조 보험에 가입한 거주자는 사회보장카드를 사용하여 지정된 의료기관에서 치료를 받아야 합니다. 사회보장카드를 받지 못한 경우에는 주민등록증을 제시해야 합니다. 주민등록증을 신청하지 않은 경우 호구부, 개인페이지, 보호자 신분증 사본을 제출해야 합니다.

제5조 주민의료보험은 지정진료와 온라인 결제를 실시한다. 지정의료기관에서 피보험자에게 발생한 의료비는 직접 정산합니다. 타 지역 진료에 대한 직접 정산이 이루어지지 않은 경우, 본인이 먼저 선지급한 후, 대행기관이 피보험 장소의 의료보험 대리점을 방문하여 규정에 맞는 의료비 환급 절차를 진행합니다.

만성골수성백혈병이나 위장관기질종양 등으로 전문가의 진단을 받은 보험가입자는 표적치료제를 지정관리 처방받으며, 자선연맹이 지정하는 지정의료기관을 선택해 처방하게 된다. 개인이 선불금을 지불한 후, 기관은 보험이 적용되는 장소의 의료보험 대리점을 방문하여 환급 절차를 진행합니다.

제6조: 퇴원 후 복용하는 약은 경구용 양약, 한약 또는 입원질환 치료와 관련된 한약제이어야 한다. 경구용 양약, 한약의 복용량은 5일 복용량을 초과할 수 없으며, 음편의 한약의 복용량은 7일 복용량을 초과할 수 없습니다.

퇴원 후 외래 진료 및 치료 항목은 입원 진료비에 포함되지 않습니다.

제2장 지역 내 치료 관리 조정

제7조 보험 가입자가 지정된 의료기관에서 특수 질병에 대한 입원 또는 외래 진료 중 검사를 위해 다른 지정 의료기관에 가는 경우 , 외부 검사 등록 및 서류 제출 절차를 처리해야 합니다. 규정에 맞는 입원외래진료비는 현행 입원의료비에 포함되어 임시의료명령서에 기재되어 있으며, 특수질병 외래진료비는 지정의료기관에서 지급한다. 외부심사 접수항목 범위를 벗어나는 사항은 포함되지 않습니다.

1항: 입원 관리

제8조 피보험 거주자는 지정된 의료기관에 입원하여 의료보험 입원 절차를 거쳐야 합니다.

제9조 지정 의료기관은 기본의료보험 목록의 범위 내에서 약품과 의료품목을 우선적으로 취급해야 한다. 자기부담약품, 카탈로그 범위를 벗어난 진단·치료품목, 의료보험금 한도액을 초과하는 의료재료 등을 사용할 때에는 사전에 피보험자 또는 그 가족의 동의 및 서명을 받아야 합니다. .

지정 의료기관은 매일 입원하는 피보험자에게 진료비 목록을 제공하고, 피보험자 본인이나 가족이 이를 확인해야 한다.

제10조 지정 의료기관은 입원을 마치고 퇴원 기준에 도달한 피보험자에 대한 퇴원 정산 절차를 신속하게 처리하고 정산서류와 의료비 요약표를 인쇄하여 도농기본의료부에 제출해야 한다. 보험금 지급 시스템 입원일, 퇴원일, 질병진단, 진료과명, 주치의명, 진료기록번호 등의 정보를 정확하고 표준화하여 입력합니다.

입원비를 보충하고 싶다면 올바른 종류의 보충요법을 선택해야 한다.

제11조 피보험 거주자가 자신을 돌볼 수 있는 능력을 완전히 상실한 경우 또는 그 가족이 신청하고 의사 증명서를 취득한 후 "당산 기본 의료 보험 가족 병상"을 작성해야 합니다. 신청서"를 작성하여 지정 의료기관 의료보험 담당부서에 제출하고, 보험이 적용되는 지역의 의료보험 대리점에 등록한 후 재택치료병상 수속을 밟으시면 됩니다. 가정용 침대 설치 기간은 한 달입니다. 질병으로 인해 계속 설치가 필요한 경우에는 다시 적용해야 합니다.

제12조 피보험 거주자가 쌍방향 의뢰를 받은 경우, 지정된 의료기관으로부터의 이송은 쌍방향 의뢰 양식으로 등록하고 정산 전에 관련 정보를 입력해야 한다. 피보험자가 실제 퇴원일로부터 2일 이내에 지정의료기관으로 이송하여 입원수속을 하는 경우에는 최저지급기준을 중복하여 산정하지 않습니다.

섹션 2: 외래 환자 조정 및 치료 관리

제13조: 보험에 가입한 주민은 보험 지역의 통합 관리에 통합된 지정된 향 보건 센터 및 행정 마을의 외래 진료소를 조정해야 합니다. 진료소, 보건소 등 1차 의료기관을 방문하세요.

보험에 가입한 대학생은 학교병원이나 학교가 지정한 의료기관에서 진료를 받아야 한다.

제14조: 외래조정 및 지정의료기관은 의료관리를 표준화하기 위한 '처방관리조치' 등 규정을 엄격히 준수해야 한다.

제3절 특수질병 외래환자 의료관리

제15조: 지정의료기관의 의료보험 결산제도에 있어서 특수외래환자질병은 A류, B류, C류, 그리고 카테고리 D. 기존의 도시주민기본의료보험과 신농촌협동의료에 유보된 급여를 받는 질병은 C군으로 통합됩니다.

제16조 기존의 도시주민 기본의료보험과 신농촌협동의료외래특수질병은 병합 관리되는 질병의 한도는 합병 후의 해당 질병의 한도와 동일하다. 동시에 '질병누적기준'도 시행된다.

제17조 피보험자에 의해 확인된 질병이 여러 종류에 속할 경우 처방전은 별도로 발급되며, 정산 시 해당 종류의 질병을 선택하여 순차적으로 입력하고 별도로 정산합니다.

임상가는 질병에 따라 치료해야 하며, 약물을 합리적으로 사용하고, 예상치 못한 한도를 사용해서는 안 된다.

제18조 신장이식 후 급여 산정 연도는 이식을 위해 퇴원한 날부터 시작된다. 관상동맥심장질환에 대한 혜택 계산은 스텐트 수술 퇴원일을 기준으로 한 역년을 기준으로 합니다.

제19조: 의료보험 행정 부서에서 적격하다고 인정한 특수 질병에 대한 특수 외래 진료 증명서는 해당 기관에서 관리하며 해당 기관은 관할 의료 보험 기관에 가서 처리해야 합니다. 그것들을 균일하게.

처음 신청 시 '당산 기본 의료 보험 외래 특수 질환 증명서 신청 확인서'를 작성하고 신청자의 사회 보장 카드 사본과 1인치 최근 사진을 제출하세요.

분실신고 및 재발급 시 '당산기본의료보험 외래특수질환 증명서 분실 및 취소 신청서'를 작성하고 신청자의 사회보장카드 사본, 1인치 최근 사진, 해당 기관에서 발행한 인증서.

해지 시에는 '당산기본의료보험 외래특수질환 증명서 분실 및 취소신청서'를 작성하고 '외래특수질병 증명서'를 반납해 주시기 바랍니다.

제20조: 보험에 가입한 주민은 사회 보장 카드와 "외래 특수 질병 특별 증명서"를 가지고 지정된 의료기관에 가서 치료를 받아야 합니다. 일부 지정 의료기관에서는 사회보장카드를 이용한 진료비 직접지급을 시범적으로 실시하고 있으며, 이는 조만간 전면 시행될 예정입니다.

제21조: 피보험 거주자가 전문가의 진단을 받은 악성종양이 있는 경우, 암이 전이된 경우에는 다시 진단을 신청할 필요가 없으며 관련 진료기록에 따라 진료비를 지급한다.

제22조: 외래 특수 질환의 치료 기준은 의료비 변동 및 자금 여유에 따라 조정됩니다.

제4항 일반 진단 및 치료 비용 보조금 관리

제23조: 일반 진단 및 치료 비용은 치료 과정당 1인당 8위안을 보조합니다. 연간 3회 치료 과정. 치료 과정은 3일 동안 지속됩니다.

제24조 피보험 거주자가 지정 외래 의료 기관에서 치료를 받기 위해 사회 보장 카드를 소지하고 일반 진단 및 치료 비용 정책의 범위에 부합하는 경우 무료 등록 양식을 발급하고 일반 진단을 실시합니다. 및 진료비는 면제됩니다.

무료 등록 양식에는 피보험자 또는 그 가족이 서명하고 확인해야 합니다. 첫 번째 사본은 1차 의료기관이 보관하고, 두 번째 사본은 피보험자가 보관합니다.

5항: 출산 보조금 관리

제25조: 국가 가족 계획 정책을 준수하고 보험 출산에 참여하는 여성은 출생 등록 증명서 또는 다음이 발행한 증명서를 제시해야 합니다. 인구 및 가족 계획 관리 부서에 입원 절차를 완료하려면 증빙 서류를 사용하십시오. 출산을 위해 입원하기 전 개인사정으로 위 절차를 완료하지 못한 경우에는 출산수당을 받을 수 없습니다.

6항 보충 등록 관리

제26조: 보험에 가입한 주민의 긴급 구조 및 이송은 90일 이내에 보험에 가입하고, 신생아는 출생 후 180일 이내에 보험에 가입하고 지급해야 합니다. 해당 기간 중 사회보장카드 분실 또는 만료 신고를 받은 경우, 지정의료기관에서 진료를 받을 때 사회보장카드를 소지하지 않은 경우, 의료보험 규정에 따른 입원 또는 통원 특수질환으로 발생한 의료비는 구성되다.

보험에 가입한 주민이 출산 중 질병이 발생하거나 지정의료기관에서 상해치료를 받은 경우 해당 질병 치료에 대한 진료비를 지원받을 수 있다.

제27조: 사회보장카드 없이 치료를 받으려는 피보험 주민에게 발생한 긴급 구조 및 입원 비용은 지정된 의료기관에서 의료보험 입원 절차를 처리하고 치료 후 3일 이내에 비용을 보상해야 합니다. 입원 등록 절차를 완료합니다. 신청자가 3일 이내에 재가입하지 않을 경우, 지정된 의료기관에서 "당산시 의료보험 재가입 신청서"를 작성하고, 상주 의료인의 검토 및 제출을 거쳐야 재가입이 가능합니다. 의료 보험 기관의 검토 부서.

제28조 이송된 사람이 90일 이내에 보험에 가입할 경우 의료보험취급기관 주민징수부서는 상황을 확인하고 의견을 제시하며, 주민건강검진부서는 이를 기록한 후 지정된 의료기관에서 등록을 보충합니다.

제29조: 출생 후 180일 이내의 보험에 가입한 신생아, 소액 납부 기간 내 보험에 가입한 주민, 사회보장을 유지하지 않고 출산 중 질병이 발생하거나 지정 의료기관에서 사고로 부상을 치료받은 보험에 가입한 주민 입원환자 또는 외래환자 의료보험 규정에 부합하는 보험증에 발생한 특수질환에 대한 진료비는 지정 의료기관의 의료보험 담당부서에 신청 절차를 거쳐야 합산이 가능합니다.

제30조 사회보장카드가 분실 또는 무효로 신고된 경우 사회보장카드 발급부서의 확인 및 의견을 제시하고 주민건강검진부에서 접수한 후 지정된 의료기관에서 재발급한다. 의료 보험 기관의.

제7조 의료비 정산

제31조 도시 및 농촌 주민 의료보험을 위한 시급 지정 의료기관은 영토 정산을 실시한다. 비보험 지역의 지정된 의료기관에서 피보험 거주자에게 발생한 의료비는 지정된 의료기관이 정산하며, 치료 장소의 의료보험 기관은 각 현의 기관에서 지원한 자금을 정산합니다.

지정 의료기관에서는 매월 26일부터 28일까지 정산 명세서를 인쇄합니다.

제32조 재택병상 의료비 정산은 보험 가입자의 입원환자 의료비 정산 방법에 따라 지급한다. 재택 병상 등록 절차가 완료되지 않은 경우, 의료보험 기금은 발생한 의료비를 부담하지 않습니다. 의료 보험 기금은 진찰 비용을 보장하지 않습니다.

제33조 피보험 거주자가 수년 동안 입원하는 경우 규정에 따라 연말 이송 절차를 거쳐야 하며 공제액은 하나만 계산되며 입원 의료비는 피보험자마다 별도로 계산됩니다. 연령.

제34조: 피보험자의 개인 본인부담금이 중병보험 최저지불기준을 충족하고, 지정의료기관이 중병보험망을 실시하는 경우에는 즉시 상환한다. 네트워크가 없으면 개인은 보험 회사에 미리 비용을 지불하고 환급을 신청합니다.

제3장 다른 장소에서 치료 받기

섹션 1 다른 장소에서 치료 받기

제35조: 보험에 가입한 거주자는 다른 장소에서 거주한다는 증명서를 제시해야 합니다. 거류증, 부동산 증명서 등 '원격의료 허가'를 신청하세요.

생후 180일 이내 신생아는 부모가 다른 곳에 거주하고 있다는 증명서와 함께 '원격진료증명서'를 신청해야 한다.

제36조 '주민 의료 증명서'를 신청하려면 '당산 기타 지역 주민 기본 의료 보험 정보 등록 양식'을 작성하고 신청인의 신분증 사본을 제출해야 합니다. 1인치 최근 사진과 대리인은 해당 기관에서 의료 보험 기관에 발급해야 합니다.

'외국 의료 허가증'을 재발급할 때, '당산 기본의료보험 외지 의료 허가서 분실 및 취소 신청서'를 작성해야 하며, 신청인은 다음 사항을 제출해야 합니다. 1인치 최근 사진을 첨부하여 분실신고 절차를 진행합니다.

원래 다른 곳에서 장기간 거주한 사람은 이 도시로 돌아올 때 '원격의료증' 취소 절차를 거쳐야 한다. 타지역 거주기간 동안 의료비를 상환한 후 증명서 원본을 반납하세요.

제37조: '원격진료증'을 신청하는 피보험 거주자는 거주지 소재지에서 의료보험이 지정한 지정 공공의료기관 1~3곳에서 진료를 받아야 한다.

지정 의료기관을 변경하는 경우에는 '당산 타지역 거주자 기본의료보험 정보 등록 양식'을 작성하고 신청인의 신분증 사본(1인치 최근본)을 제출해야 합니다. 사진과 함께 "주민 진료 증명서"와 해당 기관의 증명서가 해당 기관에서 의료 보험 기관에 발급됩니다.

지정 의료기관의 등급을 확인할 수 없는 경우, 피보험 거주자는 해당 의료보험 기관이나 의료기관에서 발급한 증명서를 피보험 장소의 의료보험 기관에 제출해야 합니다.

제38조: 타 지역에 거주하는 장기 거주자가 식별한 특수 외래 질병은 다양한 질병 범주에 속하므로 처방전은 별도로 발급되어야 합니다.

만성골수성백혈병이나 위장기질종양 등 전문의 진단을 받은 분은 자선단체가 지정한 현지 의료기관을 선택하고, 보험가입 장소에서 의료보험 대리점에 등록한 후 약을 처방받아야 합니다.

제2절 치료를 위해 병원으로 이송

제39조 보험에 가입한 주민이 질병으로 인해 조정 지역 외의 병원으로 이송되어 치료를 받아야 하는 경우에는 다음 절차를 거쳐야 합니다. 병원 이송을 위한 사전 등록 절차. 위독한 사유로 제때에 처리할 수 없는 경우에는 이송장소에서 입원절차를 거친 날로부터 영업일 기준 7일 이내에 교체를 하여야 하며, 긴급 이송 사유를 설명하여야 한다.

제40조 신생아가 무보험 상태에서 건강상태로 인해 다른 병원으로 이송되어 치료를 받아야 하는 경우, 피보험자가 출생일로부터 180일 이내에 입원의료비를 지급하도록 보험에 가입한 경우, 아기를 이송할 의료기관에서 발행한 이송증명서를 제출해야 합니다. 보험 가입 후 다른 병원으로 이송되는 경우에는 이송등록 절차를 거쳐야 합니다.

제3항: 기타 장소의 응급입원

제41조: 기타 장소의 응급입원은 주로 입원의료기록에 근거한다. 응급입원 대상 질병의 종류와 응급구조 범위에 포함되는 질병의 종류는 보건부의 "병원근무제도"에서 정하는 범위 내에 있어야 한다.

제4절 의료비 상환

제42조 상환 시기는 원칙적으로 매월 1일부터 10일까지이다.

제43조 타 지역에서 치료를 위해 의료비 환급을 신청할 경우에는 '당산 기본의료보험 의료비 환급신청서'를 작성하고 신청인의 사회보장카드 사본과 ' 타병원 진료비 증명서'를 제출하거나, 타병원 이송신청서 또는 의료기관에서 발행한 유효한 자료를 제출해야 합니다.

입원 비용 환급에 유효한 자료로는 유효한 의료비 환급 서류, 진단서, 의료비 요약서, 진료 기록 홈페이지 또는 입원 기록 사본, 퇴원 요약 또는 퇴원 기록, 수술 기록 사본, 의료 지시서 ​​사본.

외래 환자 특수 질병 비용 환급을 위한 유효한 자료에는 유효한 의료비 환급 서류, 의료비 내역, 처방전 또는 외래 환자 의료 기록 사본이 포함됩니다.

임산부 양육비 환급에 유효한 자료로는 유효한 의료비 환급서류, 진단서, 의료비 요약서, 진료기록부 또는 입원기록 첫 페이지 사본, 퇴원요약서 또는 퇴원사본 등이 있습니다. 수술기록부 사본, 의사의 소견서 사본, B초음파진단서, 출생증명서 원본 및 사본, 분만유도자의 경우 출생신고서 원본 및 사본.

대학생이 본국 거주지나 인턴십 장소에서 진료를 받을 경우, 입원의료비 지급을 위한 유효한 자료로는 유효한 진료비 지급서류, 진단서, 진료비 요약서, 진료기록부 홈페이지 등이 있습니다. 또는 입학 기록 사본, 퇴원 요약 또는 퇴원 기록 사본, 수술 기록 사본, 의료 지시서 ​​사본 및 학교에서 보낸 편지.

외래 특수 질환 의료비 환급을 위한 유효한 자료로는 유효한 의료비 환급 서류, 의료비 내역, 처방전 사본 또는 외래 진료 기록 사본, 학교 증명서 등이 있습니다.

만성골수성백혈병 및 위장관기질종양 외래 특수질환표적의약품 급여에 유효한 자료로는 유효한 진료비 지급서류, 진료비 내역서, 처방전 또는 외래 진료기록부 사본, 자선단체 '환자정보' 등이 있다. 핸드북'은 총회에서 발행되었다.

제44조 환급금 신청 시기는 일반적으로 신청일로부터 다음 달 6일부터 20일까지이다. 기관은 '도시 및 농촌 주민 의료비 환급 요약서'를 작성하여 신청한다. 그것을 위해 균일하게.

제5조 관련 조항

제45조 피보험 거주자가 1년 이상 다른 장소에 입원한 경우, 이는 1회 입원으로 간주되며, 그가 부담해야 하는 비용은 다음과 같습니다. 매년 12월 25일부터 12월 25일까지 의료비 중간정산 절차를 거쳐 입원비 청구서와 의료비 요약서를 각각 출력합니다. 전년도 입원의료비가 최저지급기준을 충족하지 못한 경우에는 퇴원년도에 함께 지급하며, 최저지급기준을 충족한 경우에는 매년 별도로 지급한다.

제46조: 보험에 가입한 주민은 도시와 농촌 주민의 치료기간 중 의료비를 정산한 후 타지에서 장기 거주하여 치료를 받거나 도시 근로자 의료보험으로 전환하는 수속을 밟아야 한다.

제47조 : 피보험자의 타병원 이송등록기간 중 동일 의료기관 내 입원 및 입원이 24시간 이내인 경우에는 1회 입원으로 간주한다.

제48조: 타 지역의 진료에 대한 의료비 상환은 원칙적으로 퇴원일로부터 12개월을 초과할 수 없으며, 특별한 경우에는 6개월까지 연장될 수 있습니다. 퇴원일로부터 18개월 이내에 상환하지 않는 경우 의료보험기금은 책임을 지지 않습니다.

제4장 보충 조항

제49조 본 시행 규칙은 2017년 1월 1일부터 시행됩니다. 본 시행 규칙과 불일치하는 경우 본 시행 규칙이 우선 적용됩니다.

제50조 탕산시 인적자원사회보장국은 본 시행규칙의 해석을 담당한다.