도시 근로자를 위한 기본 의료 보험에 대한 최소 연간 지불 시스템 구축 문제에 대한 잉커우시 공지

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참고:

기본의료보험은 근로자가 질병 위험으로 인한 경제적 손실을 보상받기 위해 마련한 사회보험 제도입니다. 의료보험기금은 피보험자가 의료비를 부담한 후 질병, 치료 등의 경제적 위험으로 인한 인건비를 피하거나 줄이기 위해 일정한 금전적 보상을 제공하는 사업주와 개인의 부담금을 통해 마련됩니다.

1998년 12월 국무원은 "도시 근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템 구축에 관한 결정"(Guofa [1998] No. 44)을 발표하여 도시 근로자 기본 의료 보험 시스템 구축을 요구했습니다. 전국적으로 다단계 의료 보안 시스템을 핵심으로 합니다. 《결정》에서는 의료보험제도 개혁의 주된 임무가 도시근로자를 위한 기본의료보험제도를 확립하는 것, 즉 사회주의 시장경제제도에 적응하고, 건강을 보장하는 사회의료보험제도를 확립하는 것이라고 지적했다. 재정적, 기업적, 개인적 경제성을 바탕으로 직원의 기본적인 의료 요구 사항을 충족합니다. 도시근로자를 위한 기본의료보험 제도를 확립하는 원칙은 다음과 같다. 기본의료보험 수준은 사회주의 초급단계의 생산성 발전 수준과 일치해야 하며, 모든 도시 고용주와 그 근로자는 기본의료보험에 가입하고 실시해야 한다. 지역 관리, 기본 의료 보험료는 고용주와 근로자가 공동으로 부담하며, 기본 의료 보험 기금은 사회 통합 및 개인 계정과 결합됩니다.

95. 도시근로자 기본의료보험제도의 틀은 무엇인가?

'도시 근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템 구축에 관한 국무원 결정'(Guofa [1998] No. 44)의 요구 사항에 따라 도시 근로자의 기본 의료 보험 시스템의 틀은 다음과 같습니다. 도시 직원은 6가지 부분으로 구성됩니다.

첫 번째는 합리적이고 저렴한 지불 메커니즘을 구축하는 것입니다.

기본의료보험료는 사업주와 개인이 공동으로 납부하며, 이는 국가사회보험의 의무적 성격과 권리와 의무의 통일성을 반영한 것입니다. 의료보험료는 단위와 개인이 모두 납부함으로써 의료보험 재원의 확대는 물론 단위와 직원의 책임을 명확히 하고 개인의 자기보호의식을 제고하는 것이 중요합니다. 이 개혁에서 국가는 고용주 기여율과 개인 기여율에 대한 통제 기준을 규정했습니다. 고용주 기여율은 전체 직원 급여의 약 6%로 통제되며 구체적인 비율은 각 지역에서 결정됩니다. 일반적으로 직원 급여 소득의 2%입니다.

둘째는 종합자금과 개인계좌를 마련하는 것이다.

기본의료보험기금은 사회 전체가 사용하는 종합자금과 개인이 단독으로 사용하는 개인계좌기금으로 구성된다. 개인납부금은 모두 개인계좌로 이체되며, 단위납부금의 약 30%는 개인계좌로 이체되며, 나머지는 조정기금으로 마련될 예정이다. 개인계좌는 개인의 의료비 전용으로 사용되며, 개인계좌의 원리금은 개인에게 귀속됩니다.

세 번째는 별도의 계정과 명확한 범위를 갖춘 결제 메커니즘을 구축하는 것입니다.

종합기금과 개인계좌는 각각의 지급범위를 결정하며, 종합기금은 주로 고액과 입원치료비를 지급하고, 개인계좌는 소액과 외래진료비를 주로 지급한다. 종합기획자금은 반드시 '수입에 따라 지출을 결정하고 수입과 지출의 균형을 맞춘다'는 원칙을 따라야 하며, 각지의 실제 상황과 기금의 경제성에 따라 최소 지불 기준과 최대 지불 한도를 결정해야 합니다.

넷째는 효과적인 제한의료 서비스 관리 메커니즘을 구축하는 것이다.

기본의료보험 지급범위는 지정된 기본의료보험 약품목록 내의 진료비로 제한하며, 기본의료보험을 제공하는 의료기관 및 약국에 대해서는 진단 및 치료항목과 의료기관 기준을 지정하여 관리하고 있습니다. 의료보험 서비스; 사회보험 기관 및 기본 의료 보험 서비스 기관(지정 의료기관 및 지정 소매 약국)은 계약서에 규정된 정산 방법에 따라 요금을 정산해야 합니다.

다섯 번째는 통일된 사회관리체계를 구축하는 것입니다.

기본 의료 보험은 일정 수준의 사회 관리에서 시행되는 것을 원칙으로 현급 이상의 행정 구역(현, 시, 현, 연맹 포함)이 조정 단위입니다. 또한 조정 지역과 함께 조정 단위가 될 수도 있습니다. 사회 보험 기관은 기금의 통일된 징수, 사용 및 관리를 책임지며 기금의 완전한 징수, 합리적인 사용 및 적시 지불을 보장합니다.

여섯 번째는 완전하고 효과적인 감독 메커니즘을 구축하는 것입니다.

기본의료보험 기금은 특별재정계정을 통해 관리되며, 사회보험 기관은 규칙과 규정을 제정하고 개선해야 하며, 조정 지역에서는 기본의료보험에 대한 사회 감독 조직을 설립하여 사회 감독을 강화해야 합니다. 기금예산 및 결산제도, 재무회계제도, 사회보험기관 내부감사제도를 더욱 확립하고 완비해야 한다.

이러한 내용은 기본적으로 새로운 도시근로자 기본의료보험 제도의 전반적인 틀을 결정하고, 향후 통일된 국가 시스템의 기반을 마련하며, 개혁 계획 수립 시 다양한 지역이 보다 쉽게 ​​따를 수 있도록 하며, 또한 다양한 지역이 따라야 할 여지를 남겨 두었습니다. 이는 지역 상황에 따라 특정 조항을 만들 수 있는 여지를 남겨둡니다.

96. 어떤 부서와 직원이 기본 의료 보험에 가입해야 합니까?

'도시 근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템 구축에 관한 국무원 결정'(Guofa [1998] No. 44)의 규정에 따라 기업(국영 기업)을 포함한 모든 도시 고용주는 기업, 집합기업, 외국인투자기업), 민간기업 등), 정부기관, 공공기관, 사회단체, 민간 비기업 단위 및 그 직원은 기본의료보험에 가입해야 합니다.

즉, 도시근로자를 위한 기본의료보험에 가입해야 하는 단위와 근로자에는 정부기관, 공공기관, 각종 도시기업, 국유 및 비국유 경제단위, 수익성이 있는 기업이 모두 포함된다. 기업과 기업이 어려움을 겪고 있습니다. 이는 우리나라 사회보험제도에서 가장 넓은 보장 범위를 갖고 있는 보험 종류 중 하나입니다.

그러나 향 기업과 그 직원, 도시 개인 경제 조직의 소유자와 그 직원의 기본 의료 보험 가입 여부는 각 성, 자치구, 중앙 직할시 인민 정부에서 명확하게 결정합니다. 정부. 이는 주로 이 집단의 관리와 의료보험 자체의 특수성 때문입니다. 기본의료보험이 강제적으로 포함되고 관리능력이 따라가지 못할 경우, 의료비가 걷잡을 수 없게 되고 자금과잉 지출의 위험이 커질 수 있습니다.

97. 개인은 기본의료보험료를 어떻게 납부하나요?

우선 각 조정지역에서는 현지 직원의 부담 수준에 적합한 개인기본의료보험 보험료율을 결정해야 하는데, 이는 일반적으로 급여소득의 2% 수준이다. 둘째, 개인은 급여소득에 따라 지역에서 규정한 개인부담률에 따라 기본의료보험료를 납부한다. 개인지불의 기준은 국가통계국이 규정한 임금소득의 통계적 수준, 즉 각종 상여금, 노동소득, 현물소득 등을 포함한 모든 임금소득을 기준으로 하여야 한다. , 소정의 개인부담률을 곱한 금액이 내가 내야 하는 기본의료보험료입니다. 셋째, 개인 기여금은 일반적으로 개인이 사회 보험 기관에 가서 지불할 것을 요구하지 않고, 단위가 임금에서 원천징수하여 지불합니다.

98. 기본의료보험통합기금과 개인계좌는 어떻게 마련하나요?

'도시 근로자를 위한 기본 의료 보험 시스템 구축에 관한 국무원 결정'(Guofa [1998] No. 44) 규정에 따르면 개인 계좌에 투입되는 자금은 두 부분에서 나옵니다. : 개인부담금 및 단위납부금 : 개인기여금 전액은 개인계좌로, 단위납부금의 일부는 개인계좌로 적립됩니다. 단위지불은 일반적으로 약 30%가 개인계좌로 이체됩니다. 그러나 각 연령층에 따라 직원의 의료비 지출 수준에는 큰 차이가 있으므로, 조정 영역에서 각 직원의 계정에 적립되는 단위 기여금 비율을 결정할 때 연령 요소를 고려하여 차이를 결정해야 합니다. 다양한 연령대의 비율. 개인 계좌로 이체되는 단위 지급액의 구체적인 비율은 개인 계좌의 지급 범위, 직원 연령 등의 요소를 바탕으로 조정 지역에서 결정합니다.

전체 기금에 투입되는 자금은 주로 단위지급에서 나온다. 단위납부 후 개인계좌로 이체된 후 남은 부분이 전체 기금의 자금이 됩니다.

99. 기본의료보험에 가입한 직원의 사망 후 개인계좌는 어떻게 처리하나요?

직원의 개인 의료보험 계좌의 원리금은 직원 개인에게 귀속되며 이월 및 상속이 가능합니다. 따라서 기본의료보험에 가입한 근로자가 사망한 후 개인의료계좌에 잔액이 남아 있는 경우에는 상속으로 간주하여 「승계법」의 규정에 따라 친족에게 상속될 수 있습니다. 법". 동시에 그의 개인 의료계좌 장부와 '근로자의료 및 사회보험 매뉴얼'은 의료사회보험기관에 의해 회수 및 말소됐다.

100. 보험에 가입한 직원이 규정에 따라 진료를 받을 때 어떻게 기본 의료 보험 혜택을 받을 수 있나요?

우선 피보험자는 기본의료보험의 지정의료기관에서 진료를 받고 약품을 구입해야 하며, 처방전에 따라 지정 소매약국에서도 약품을 구입할 수 있다. 비지정 의료기관에서의 진료, 비지정 약국에서의 의약품 구입 등으로 발생한 의료비는 응급처치, 진료의뢰 등 소정의 요건을 충족하지 않는 한 기본의료보험금에서 지급되지 않습니다.

둘째, 발생한 의료비는 기본의료보험 의약품 목록, 진단 및 치료 항목, 의료기관 기준의 범위와 지급 기준을 준수해야 기본의료보험 기금으로 지급될 수 있다. 규정에 따라. 기본의료보험기금은 규정에 따라 초과금액을 지급하지 않습니다.

셋째, 기본의료보험 기금 지급 범위에 속하는 의료비는 전체 기금 지급 범위에 속하는지, 개인계좌 지급 범위에 속하는지 구분할 필요가 있다. 통합기금 지급 범위에 속하는 의료비는 최소지급기준을 초과하는 경우 '한도'까지 통합기금에서 비례적으로 지급한다. 또한 의료비의 일부는 개인이 부담해야 합니다. 최소지불기준 이하의 진료비는 개인계좌로 정산하거나, 개인계좌에 잔액이 있는 경우 통합기금지급 범위 내에서 개인이 부담해야 하는 의료비의 일부를 본인이 부담한다. 지급될 수도 있습니다.

101. 의료보험 적용 대상 직원은 지정 의료기관을 어떻게 선택하나요?

노동사회보장부 및 기타 부처의 "도시근로자기본의료보험 지정의료기관 운영에 관한 임시조치 고시"의 규정에 의함(노동사회국) [1999] 제14호) 피보험자는 지정 의료기관의 지정을 받아야 하며, 의료기관의 범위 내에서 개인이 진료를 위한 지정의료기관을 선택하겠다는 의사를 소재지 단위별로 요약하여 보건복지부장관에게 제출한다. 지역 사회 보험 기관을 조정합니다. 사회보험취급기관은 피보험자의 선택에 따라 지정된 의료기관을 조정하고 결정한다.

지정 자격을 취득한 전문의료기관, 한의학의료기관 외에 피보험자는 일반적으로 등급별로 3~5개의 의료기관을 선택할 수 있으며, 여기에는 최소 1~2개의 1차 의료기관이 포함되어야 한다. (1급 병원 및 다양한 보건 센터, 외래 진료과, 진료소, 진료소, 진료소 및 지역사회 보건 서비스 기관 포함).

피보험자는 1년 후 선정된 지정 의료기관에 변경을 요청할 수 있으며, 해당 지역의 사회보험 담당 기관에서 변경 절차를 진행하게 된다.

102. 기업직원이 질병으로 인해 지정의료기관에 진료를 받을 수 없는 경우 의료비를 지급받을 수 있나요?

노동사회보장부 등 부처(노동사회국)가 발표한 '도시근로자 기본의료보험 지정의료기관 운영에 관한 임시조치 고시'에 따르면 [ 1999] 제14호) 피보험자는 지정의료기관에서 진료를 받고, 지정의료기관에서 의약품을 구입하거나 처방전을 받아 지정소매약국에서 의약품을 구입하기로 스스로 결정할 수 있는 후에 선정되어야 한다. 긴급상황 및 응급상황을 제외하고 피보험자가 선정되지 않은 지정의료기관에서 발생한 의료비는 기본의료보험기금에서 지급되지 아니한다. 따라서 직원이 중병에 걸려서 선택한 병원에 갈 수 없는 경우에는 가까운 병원에 가서 응급진료를 받아야 하며, 의료비는 기본의료보험금으로 지급받을 수 있습니다. 규정으로.

103.의료기간은 어떻게 되나요? 업무상 부상이 아닌 질병 또는 부상을 입은 직원의 치료기간에 대한 규정은 무엇입니까?

1994년 구 노동부가 고시한 '기업 근로자의 질병 또는 업무외상해에 대한 요양기간 규정'에 따르면, 요양기간은 사업주의 근로자가 업무상 질병 또는 업무외상해로 인해 휴직한 자를 말한다. 질병 또는 업무와 관련되지 않은 부상 사용자는 치료 및 휴식 기간 동안 노동 계약을 종료할 수 없습니다.

1994년 구 노동부에서 공포한 '기업 근로자의 질병 또는 업무외상해에 대한 요양기간 규정'에는 주로 다음과 같은 요양기간 규정이 있다.

(1) 기업 근로자가 질병, 업무 외 부상으로 인해 요양을 위해 휴업할 필요가 있는 경우, 근로자의 실제 근속년수를 기준으로 3개월~24개월의 요양기간을 부여합니다. 실제 근무 경력이 10년 미만인 경우 해당 부서에서 근무한 기간이 5년 미만인 경우 3개월, 5년 이상인 경우 6개월입니다. 실제 근무년수가 10년 이상인 경우, 해당 단위에서 근무한 기간이 5년 미만인 경우에는 6개월, 5년 이상 근무한 경우에는 12개월입니다. 10년 이상 15년 미만은 20세 미만은 18개월, 20세 이상은 24개월입니다.

(2) 치료기간이 3개월인 경우에는 6개월 이내의 누적 병가일수를 기준으로 산정하고, 6개월인 경우에는 누적 병가일수를 기준으로 산정합니다. 12개월 이내의 경우, 9개월 이내의 병가 기간은 15개월 이내의 누적 병가 기간을 기준으로 계산됩니다. ; 18개월의 경우 24개월 이내의 누적 병가 기간을 기준으로 계산하며, 24개월의 경우 30개월 이내의 누적 병가 기간을 기준으로 계산합니다.

(3) 요양 기간 동안 기업 근로자의 병가 임금, 질병 구제 수당, 의료 보험 혜택은 관련 부서의 규정에 따라야 합니다.

(4) 업무상 장애가 있는 기업체 근로자로서 의사 또는 의료기관으로부터 치료가 어려운 질병으로 진단되어 치료기간 중 치료가 종료된 기업체 근로자는 다음의 업무에 종사할 수 없다. 본업에 종사할 수 없으며, 사용자가 정한 다른 업무에 종사할 수 없음 업무를 수행하는 자에 대하여 노동평가위원회는 업무상 부상 및 업무상 장애 정도에 대한 평가기준을 참고하여 노동능력을 평가하여야 한다. 질병(2002년 4월 5일부터 「업무상 부상 또는 질병으로 인한 노동능력상실이 아닌 근로자의 장해 정도 평가기준」(시험)에 의함)(노동부 시행) 사회문제 [2002] No. 8)). 1~4급은 퇴직, 근로관계 종료, 퇴직 및 사직 절차를 거쳐야 하며, 퇴직 및 퇴직 혜택을 받아야 하며, 5~10급은 해당 기간 동안 근로계약을 해지할 수 없습니다. 의료 기간.

(5) 사업장 근로자가 업무 외의 장애를 갖고 의사 또는 의료기관으로부터 치료가 어려운 질병에 걸렸다는 진단을 받고 치료기간이 만료된 경우 노무평가는 근로능력평가(2002년 4월 5일부터 「장애정도평가기준」에 따라 실시한다.) 업무상 부상 또는 질병으로 인한 근로능력 상실이 아닌 근로자의 근로불능(심판)”(노동사회부[2002] 제8호). 1급~4급으로 확인된 자는 해당 직위를 그만두고, 노사관계를 종료하고, 퇴직 및 사직 절차를 거쳐 퇴직 및 퇴직 혜택을 받아야 합니다.

(6) 요양 기간 후에도 회복되지 않은 근로자에 ​​대해서는 관련 규정에 따라 종료된 근로 계약에 대한 경제적 보상을 실시해야 합니다.

104． 이주노동자들은 기본의료보험에 가입되어 있나요?

노동사회보장부 “사회보장 범위 확대 및 기금 징수 업무 강화를 위한 2가지 규정 시행에 관한 고시”(노동사회보장부 [1999] 제10호)에서는 농민의 계약을 다음과 같이 규정하고 있다. 단위에 참여하는 근로자 지방 사회보험 및 사회보험기구는 근로자의 개인 기본의료보험 계좌를 개설한다. 농업계약 근로자의 근로계약이 종료되거나 종료된 후, 사회보험기관은 근로자에게 기본의료보험 개인계좌 잔액을 일괄적으로 지급할 수 있다.